Centrum Onkologii w Bydgoszczy przygotowuje się do rozpoczęcia zabiegów z użyciem robota chirurgicznego umożliwiającego małoinwazyjne, precyzyjne operacje oraz zabiegi na odległość. Sprzęt zakupiono ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego w ramach unijnego instrumentu REACT-EU, wspomagającego m.in. wychodzenie z kryzysu wywołanego pandemią. Podobne narzędzie wkrótce trafi do Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu.
Specjaliści z Centrum Onkologii w Bydgoszczy szkolą się, a potem będą pracować, na amerykańskim systemie robotyki medycznej da Vinci, koszt takiego urządzenia to 14 milionów złotych.
Obecnie w całym świecie działa blisko 5 tysięcy takich aparatów, najwięcej w Stanach Zjednoczonych. W Europie liderem jest Szwecja, gdzie takie postępowanie chirurgiczne jest w wielu przypadkach standardem. W Polsce tego typu systemy znajdują się w wyposażeniu kilku ośrodków m.in. w Warszawie, Wrocławiu, Krakowie i Poznaniu.
„Cieszę się, że możemy wyposażyć te ważne ośrodki w najnowocześniejsze narzędzia, które w rękach doświadczonych chirurgów jeszcze podnoszą bezpieczeństwo operowanych pacjentów. Robotyka to kolejna, po rozpowszechnieniu technik laparoskopowych, rewolucja w chirurgii” – powiedział marszałek województwa kujawsko-pomorskiego Piotr Całbecki.
Pierwsze bydgoskie operacje za pomocą robota, zaplanowane na koniec października, będą zabiegami usunięcia nowotworu prostaty. Wykona je chirurg urolog z CO dr Krzysztof Kamecki pod opieką medyczną doświadczonego zagranicznego specjalisty. Będzie przy nich obecny również inżynier z firmy produkującej aparaturę.
Komentarze
[ z 3]
Doinwestowanie szpitali, które pozwoli na zakup nowoczesnego sprzętu jest jak najbardziej słuszne. Warto zauważyć, że systemy da Vinci pojawiają się w coraz większej ilości szpitali, na różnych oddziałach. Dzięki temu pacjenci mogą liczyć na dużą lepszą jakość udzielanych świadczeń. Dobrą wiadomością jest również to, że coraz większa specjalistów poprawia swoje kwalifikacje, dzięki czemu obsługa tego typu urządzeń staje się dla nich dużo bardziej przystępna. Koszt takiego urządzenia oczywiście jest bardzo wysoki, ale z pewnością jest to dobra inwestycja.
Możliwość przeprowadzania wysoce precyzyjnych zabiegów jest to, że zdrowe tkanki pacjenta są oszczędzane w możliwie największym stopniu. Dzięki temu ryzyko powikłań, a także czas rekonwalescencji są w dużym stopniu zmniejszone. Wiele nowotworów występuje w okolicy ważnych dla naszego organizmu struktur, których uszkodzenie może przyczynić się do zagrożenia zdrowia, a nawet życia. Miejmy nadzieję, że w przyszłości podobnie jak w Szwecji, w naszym kraju nawet rutynowe zabiegi będą wykonywane przy użyciu robota da Vinci.
Liczba operacji wykonywanych przy pomocy robota w Polsce zaczęła rosnąć od 2017 roku, po raz pierwszy przekraczając poziom stu zabiegów rocznie – odkąd do pierwszego robotycznego ośrodka we Wrocławiu dołączył szpital w Toruniu, a zabiegi zaczęła także przeprowadzać pierwsza placówka prywatna (Szpital Mazovia). W 2018 roku trzy kolejne prywatne szpitale wdrożyły chirurgię robotową, a liczba zabiegów osiągnęła liczbę 378. Rok 2019 – to kolejne 6 robotów da Vinci, w tym cztery w prywatnych rękach, a na pełną skalę zaczęła działać robotyka w Wielkopolskim Centrum Onkologii. Natomiast Szpital Medicover odnotował rekordową liczbę 423 zabiegów wykonanych w ciągu roku. W efekcie roczna liczba operacji wzrosła ponadtrzykrotnie, do poziomu blisko 1300. Średnia liczba na jeden ośrodek posiadający robota osiągnęła w 2019 roku poziom blisko 160 operacji w czasie całorocznej działalności. W 2020 roku ta średnia obniżyła się do 126, co miało związek m.in. z pandemią COVID-19. W roku 2020 liczba zabiegów sięgnęła 1700, a wykonało je 17 placówek. Znacznie szybciej zaczęły rozwijać się szpitale publiczne, których liczba przekroczyła w tym roku liczbę szpitali prywatnych. Warto przy tym zaznaczyć, że jedna z publicznych placówek (w Gdańsku) wykonuje zabiegi komercyjne. Z drugiej strony, w 2021 roku pojawiła się sytuacja odwrotna – prywatny szpital będzie wykonywał zabiegi darmowe dla pacjentów. Liczba operacji wykonanych w dziesięciu szpitalach publicznych w 2020 roku była o połowę mniejsza niż w prywatnych – wyniosła 534 zabiegi. W latach 2010 – 2020 szpitale publiczne wykonały 1260 takich zabiegów, a w pierwszym kwartale 2021 roku około 300 kolejnych. Można się zatem spodziewać, że w 2021 roku odbędzie się w nich znacznie ponad tysiąc operacji robotowych. Liderem pod względem liczby zabiegów w publicznych placówkach stało się poznańskie WCO, gdzie do końca pierwszego kwartału 2021 roku takich operacji odbyło się już 401. Poznański ośrodek wyprzedził szpital z Wrocławia, który przez 11 lat wykonał 350 operacji. Tempo zwolnił także historycznie drugi ośrodek – Szpital Miejski w Toruniu, który w sumie w latach 2016-2020 wykonał 186 operacji z robotem, ale w ubiegłym roku je zawiesił, ponieważ skończył się grant badawczy z NCBiR. Wyprzedził go dynamicznie rozwijający się szpital im. Śniadeckiego z Białegostoku – ma już na swoim koncie 213 operacji. Równie energicznie rozwija się SPSK Nr 2 PUM ze Szczecina – od sierpnia 2020 roku do końca pierwszego kwartału 2021 r. wykonał już 119 zabiegów. W roku 2021 roku w Polsce zostanie wykonanych prawdopodobnie około 2500 operacji robotowych a średnia liczba operacji w jednym szpitalu wyniesie około 125. Szybkie dołączanie nowych placówek – głównie publicznych – i ich plany sugerują, że prawdopodobnie w 2022 roku liczba operacji wykonywanych przy pomocy robota, które będą finansowanych ze źródeł publicznych (NFZ i dotacje), czyli bez opłat ze strony pacjentów, dorówna liczbie zabiegów komercyjnych. Publiczne placówki rozliczyły w ramach kontraktów z NFZ około 186 robotowych operacji prostatektomii w 2020 roku, co stanowiło już około 5,2 proc. laparoskopii oraz 2,8 proc. wszystkich prostatektomii sfinansowanych przez płatnika publicznego. W 2021 roku operacje robotowe w raku prostaty mogą osiągnąć poziom 10 proc. laparoskopii (czyli jednocześnie 5 proc. wszystkich rozliczonych prostatektomii). Równocześnie ze spadkiem liczby operacji finansowanych przez NFZ, w 2020 roku nastąpił dalszy wzrost liczby prostatektomii robotowych, finansowanych prywatnie – było ich około 1070. W 2020 roku w Polsce wykonano w sumie około 1260 prostatektomii w asyście robota – około 186 opłaconych przez NFZ oraz 1070 sfinansowanych prywatnie przez pacjentów. Udział chirurgii robotowej w całości operacji prostatektomii w Polsce w 2020 roku wyniósł zatem 17 proc. W 2020 roku NFZ sfinansował publicznym szpitalom, które raportowały te zabiegi jako laparoskopowe, około 186 radykalnej prostatektomii na poziomie wyceny tego świadczenia – czyli ok. 8,6 tys zł niezależnie od metody. Gdyby wycena była na poziomie najniższej ceny komercyjnej (30 tys zł.), fundusz musiałby tym placówkom dopłacić ok. 4 mln zł. Jednocześnie ponad 1070 pacjentów wymagających leczenia chirurgicznego w raku prostaty przeszło do sektora prywatnego, płacąc za operację wykonaną komercyjnie. To oznacza dla NFZ roczne oszczędności minimum 9,2 mln złotych – tyle fundusz musiałby zapłacić za refundację tych zabiegów, wykonanych refundowanymi metodami operacji otwartej lub laparoskopii manualnej, które są wycenione na poziomie 8,6 tys. zł. Gdyby natomiast zapłacił najniższą cenę komercyjną (30 tys. zł) – koszty te wyniosłyby ponad 32 mln zł. Do tego należy dodać kolejne sumy wydawane na przedoperacyjną diagnostykę w prywatnych placówkach (np. nierefundowaną biopsję fuzyjną) oraz leczenie powikłań, rehabilitację i opiekę nad pacjentami, którym operację wykonano w tradycyjny sposób (z powodu np. nietrzymania moczu, które występujące powszechnie po prostatektomii wykonanej metodami manualnymi). Kwoty, których NFZ nie wydaje na leczenie pacjentów z rakiem prostaty dzięki prywatnym operacjom robotowym, wynoszą rocznie minimum 50 mln zł. Te „oszczędzone“ przez publicznego płatnika środki pochodzą z prywatnych kieszeni pacjentów oraz od instytucji finansujących działalność publicznych placówek, dofinansowujących prowadzone przez siebie szpitale (samorządy i ministerstwa). W kilku publicznych placówkach (CSK MSWiA w Warszawie, SPSK Nr 2 w Szczecinie oraz ostatnio Rzeszowie) prowadzony jest projekt dokładnego monitorowania i analizowania kosztów kosztów zabiegów przy udziale robota. Wykonywanie operacji w asyście robota nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych jako osobna pozycja. Szpitale publiczne, które wykonują zabiegi z użyciem robota, rozliczają zabieg w takiej samej wysokości jak prostatektomia laparoskopowa czy w formie operacji otwartej, otrzymują więc z NFZ około 8,6 tys. złotych. W wielu przypadkach zabiegi są dofinansowane (np. przez samorządy wojewódzkie). Ceny zabiegów komercyjnych prostatektomii w asyście robota da Vinci w Polsce mieszczą się pomiędzy 30 a 50 tys złotych. Najdrożej zabieg wyceniony jest w Szpitalu Medicover, a najtaniej – w Mazowieckim Szpitalu Onkologicznym w Wieliszewie. Polscy pacjenci wykonujący komercyjnie zabiegi robotowe mogą liczyć na zwrot części lub całości kosztów zabiegu dzięki prywatnym ubezpieczeniom m.in. w PZU, AVIVA, AXA, Warta i Generali. Ubezpieczyciele pokrywają w swoich polisach poważne zachorowania, do których zaliczają się także choroby nowotworowe. Wiele osób posiadających ubezpiecznia pracownicze może również liczyć na wypłatę kwot pokrywających koszt operacji robotowej. Ubezpieczenia od poważnych zachorowań są również obecne w ofercie banków, związane z prowadzeniem konta lub karty kredytowej, między innymi w Citibanku, PKO BP, Pekao SA, Millennium, Alior, mBank, Santander, Getin czy ING. Na rynku usług finansowych dostępne są także systemy ratalne, pozwalające na finansowanie zabiegów operacyjnych, innych procedur medycznych oraz kosztów okołozabiegowych, takich jak wizyty kontrolne. Według informacji firmy NeoHospital, zabiegi z wykorzystaniem systemu da Vinci są refundowane w wielu krajach europejskich we wskazaniach urologicznych, ginekologicznych oraz w chirurgii ogólnej. Na Słowacji zakontraktowano 250 zabiegów we wskazaniach onkologicznych bez ograniczeń co do rodzaju, zostały sfinansowane w ramach świadczeń gwarantowanych, lecz w osobnej kontraktacji. Pełna refundacja zabiegów z wykorzystaniem robota jest w Wielkiej Brytanii, Danii, a do wysokości kosztów laparoskopii (wycenianej znacznie wyżej niż w Polsce – na poziomie ok. 9,5 tys. euro) także we Francji, Włoszech, Niemczech, Belgii, Szwajcarii, Szwecji, Holandii i Norwegii. Kierowany przez prof. Witkiewicza Wrocławski Szpital Specjalistyczny dwukrotnie składał wnioski o refundacje operacji wykonywanych w asyście robota, przedstawiające zasadność ich finansowania. Prof. Wojciech Witkiewicz – „Bazując na początkowym doświadczeniu w technice robotowej opartym o pierwsze 100 operacji jak i analizę literaturową w roku 2013 zespół Ośrodka Chirurgii Robotowej oraz Polskie Towarzystwo Chirurgii Robotowej przedstawił wniosek do Agencji Oceny Technologii Medycznych o wpisanie operacji robotowych do koszyka świadczeń gwarantowanych. AOTM, podtrzymując opinię Rady Przejrzystości, uznała, iż leczenie z udziałem systemu robotowego powinno być finansowane jako przedsięwziecie naukowe a nie jako świadczenie gwarantowane, z racji braku wystarczających danych dotyczących zasadności stosowania. Ta decyzja spowodowała wstrzymanie sprzedaży robotów da Vinci do Polski oraz serwisu przez producenta robota co praktycznie zahamowało rozwój chirurgii robotowej w Polsce.” Firma Intuitive Surgical odmówiła sprzedaży systemu m.in. do Szpitala Miejskiego w Toruniu, w związku z tym zakupił on w 2016 roku robota używanego, od pośrednika. Pieniądze na zakup pochodziły z grantu naukowego NCBiR, przeznaczonego na program badawczy leczenia raka macicy metodą cystektomii wykonywanej w asyście robota, pod kierunkiem prof. Tomasza Drewy. Również kilka prywatnych polskich szpitali (ECZ w Otwocku, Szpital św. Łukasza w Bydgoszczy, warszawska Carolina Medical Center i łódzka Salve Medica) w ten sposób zakupiło roboty da Vinci od pośredników. Do dzisiaj są one dyskryminowane przez oficjalnego polskiego dystrybutora, który określa je mianem „nieautoryzowanych” i nie uwzględnia w swoich statystykach ani raportach. Na przełomie 2017 i 2018 roku, dzięki staraniom wiceministra zdrowia Zbigniewa J. Króla, udało się przełamać embargo producenta robotów da Vinci na polski rynek. Jednym z warunków – jak mówi prof. Witkiewicz – było przygotowanie długoletniego planu rozwoju chirurgii robotowej w naszym kraju. Firma domagała się również zakazu wprowadzania do polskich szpitali używanych maszyn, kupowanych od pośredników. Po spotkaniu z udziałem przedstawicieli Ministerstwa Spraw Zagranicznych i Ministerstwa Spraw Wewnętrznych oraz negocjacjach z Intuitive Surgical, producent zgodził się przywrócić sprzedaż robotów da Vinci do Polski i uruchomić ich serwis. Dzięki temu możliwe stało się gruntowne odnowienie maszyny używanej we Wrocławiu. W odpowiedziach na kilka interpelacji poselskich w 2018 roku resort zdrowia zapowiadał finansowanie operacji robotowych w formie Narodowego Programu Rozwoju Chirurgii Robotowej, informując, że trwają prace nad jego przygotowaniem. Założenia programu powstały już wcześniej, na polecenie ówczesnego ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła. Wstępne założenia dotyczyły utworzenia 6 ośrodków kliniczno-szkoleniowych, które wykonywałyby zabiegi robotowe finansowane przez NFZ oraz zajmowały się szkoleniem operatorów. Miały to być: Białystok, Szczecin, Warszawa, Poznań, Rzeszów, Kraków. Program ten jednak dotychczas nie powstał. W pewnym momencie pojawiła się także koncepcja pilotażu, w ramach którego dwa ośrodki wykonałyby po 200 zabiegów robotowych w zamian za przekazanie szczegółowych danych kosztowych dla opracowania rzetelnej taryfikacji tych zabiegów oraz pomocy w wypracowaniu adekwatnych wskazań do zabiegów robotowych w różnych obszarach, jako rekomendacji dla potencjalnej refundacji. Do każdego zabiegu NFZ miał dopłacić 5 tys. zł ponad standardową wycenę operacji laparoskopowej – ale również taka decyzja w resorcie zdrowia nie zapadła. Wykorzystując rosnące doświadczenie ośrodka wrocławskiego, w 2017 roku Polskie Towarzystwo Chirurgii Robotowej przy wsparciu Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, za pośrednictwem Ministerstwa Zdrowia ponownie złożyło wniosek o refundację. Złożono bardzo szerokie opracowanie literaturowe, obejmujące lata 2013-2016 i dokumentujące zasadność stosowania techniki robotowej w trzech wskazaniach: prostatektomii, histerektomii oraz resekcji raka jelita grubego. Wniosek został pozytywnie oceniony przez zespół ekspertów AOTM, Rada Przejrzystości wydała ponownie opinię negatywną, ale mimo to prezes AOTMiT przedstawił ministrowi zdrowia pozytywną rekomendację. Minister Zdrowia przygotował w 2018 roku projekt rozporządzenia koszykowego, zakładający wprowadzenie operacji robotowych w trzech wskazaniach do koszyka świadczeń gwarantowanych, które przesłano do konsultacji społecznych. Był to operacje raka jelita grubego, raka gruczołu krokowego i raka błony śluzowej macicy. Zabiegi robotowe wykreślono jednak z projektu i do refundacji nie doszło. W konsultacjach społecznych konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej zaopiniował projekt negatywnie. Profesor Grzegorz Wallner tłumaczy – „Moja opinia do tego projektu była krytyczna – i taka nadal pozostaje. Przede wszystkim robot w szpitalu nie może być przypisany wyłącznie do jednej specjalności. Jeśli już, to robot powinien być wykorzystywany przez możliwie jak największą liczbę specjalności zabiegowych. Według mojej wiedzy w większości krajów zabiegi robotowe nie są refundowane z systemu publicznego. Płacą albo firmy ubezpieczeniowe, albo sami pacjenci. Na przykład w Korei jest rozwiązanie połowiczne – pacjent dopłaca część kosztów. Wykorzystywanie robota jest cały czas traktowane, przynajmniej w chirurgii ogólnej, jako eksperyment kliniczny, który nie jest gorszy od zabiegu laparoskopowego. Ze względu na koszty, które są wielokrotnie wyższe, rozumiem płatnika publicznego, który w Polsce nie refunduje tych zabiegów. Stosowanie robotów musi mieć uzasadnienie merytoryczne. Widać korzyści w niskiej przedniej resekcji odbytnicy, prostatektomii, cystektomii, w ginekologii. Ale ocena szerszego stosowania robota, na przykład w ośrodku onkologicznym, wymaga dokładnych analiz porównujących efekty chirurgii robotowej do laparoskopowej. Jeśli analizy wykażą, że w określonym typie operacji osiąga się lepsze wyniki, wtedy ma sens to wprowadzać, biorąc pod uwagę również wysokie koszty dla całego systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Jeśli natomiast nie widać korzyści czy przewagi, niestety nie powinno być refundacji. Nie jesteśmy państwem na tyle bogatym. Zwłaszcza że podstawowe działania w chirurgii są tak niedoinwestowane, że z punktu widzenia społecznego bardziej się opłaca ponieść większe nakłady finansowe w refundację procedur chirurgicznych wykonywanych metodami klasycznymi czy laparoskopowymi.” ( Raport Modern HealthCare Institute)