Duże jest zainteresowanie pacjentów z zaawansowanym SM terapią komórkami macierzystymi, prowadzoną przez naukowców z Katedry Neurologii i Neurochirurgii UWM w Olsztynie. Eksperyment ruszył w lipcu, w tym tygodniu komórki otrzymują kolejni chorzy.
Dr Beata Zwiernik z Katedry Neurologii i Neurochirurgii Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie powiedziała PAP, że do tej pory komórki macierzyste podano dziewięciu osobom, z czego trzech pacjentów otrzymało je w środę. Kolejni chorzy zjawią się na podanie komórek jeszcze w tym tygodniu. Terapia w ramach eksperymentu medycznego obejmie w sumie 30 chorych z postacią wtórnie postępująca stwardnienia rozsianego. Dla pacjentów jest ona bezpłatna.
"Zabiegi przebiegają bezpiecznie, bez powikłań; pacjenci mają ochronę antybiotykową, podajemy im płyny i środki przeciwbólowe w razie potrzeby. Chorzy, którzy biorą udział w programie, pozostają w szpitalu przez trzy dni, w tym jedną dobę po zabiegu. Wcześniej przechodzą testy psychologiczne, testy zręcznościowe, neurologiczne" - wyjaśniła dr Zwiernik.
Dodała, że terapię komórkami macierzystymi w stwardnieniu rozsianym prowadzi się na niewielkich grupach chorych w kilku ośrodkach w Polsce i na świecie. "Czerpiemy również z ich doświadczeń, mamy nadzieję, że wspólna praca przyczyni się do postępu w leczeniu tej choroby"- dodała.
Zainteresowanie pacjentów projektem naukowym realizowanym przez Katedrę Neurologii i Neurochirurgii w Olsztynie jest bardzo duże. Jak mówią naukowcy, telefony od pacjentów wprost się "urywają". "Kwalifikujemy pacjentów według kolejności zgłoszeń, przez ostatnie trzy dni przyjęliśmy 20 zgłoszeń"- podkreśliła dr Zwiernik.
Projekt badawczy - będący eksperymentem - ma spowolnić przebieg choroby i poprawić jakość życia pacjentów. Stwardnienie rozsiane SM ma kilka postaci klinicznych. Najczęściej występująca postać to rzutowo-remisyjna. Pacjenci będący w tej fazie choroby mają możliwości leczenia: istnieją programy lekowe finansowane z NFZ, a także komercyjne. Kiedy faza rzutów i remisji SM ustąpi, choroba przechodzi w postać wtórnie postępującą. Wówczas choroba powoli, ale nieubłaganie postępuje. Objawia się w pogłębiającej się niesprawności w wyniku zaniku mózgu. Dla tych pacjentów w zasadzie nie ma żadnego leczenia, poza leczeniem objawowym.
Dr Tomasz Siwek z Katedry Neurologii i Neurochirurgii mówił wcześniej PAP, że badanie jest skonstruowane tak, aby przyniosło dowody weryfikujące przydatność metody w leczeniu SM. W trakcie projektu naukowego część pacjentów początkowo otrzyma placebo, aby efekty porównać z wynikami uzyskanymi u pacjentów otrzymujących komórki macierzyste. Ostatecznie wszyscy uczestnicy badania przejdą terapię komórkami macierzystymi.
Lekarze liczą na złagodzenie tempa procesów zanikowych, które odbywają się w zaawansowanej fazie choroby. Do badania przyjmowani są pacjenci, których sprawność w 10 stopniowej skali określającej niesprawność chorego (EDSS) wynosi pomiędzy 6 a 8. Są to pacjenci, którzy albo chodzą już o kulach - albo poruszają się na wózku inwalidzkim. Mają zaś w perspektywie leżenie w łóżku.
Realizowany przez ekspertów z Katedry Neurologii i Neurochirurgii UWM projekt jest kolejnym, który dotyczy podawania komórek macierzystych pacjentom z chorobami neurologicznymi. Już wcześniej naukowcy z tej katedry wszczepiali je pacjentom chorym na stwardnienie zanikowe boczne SLA, bardzo krótko trwającą chorobę, dającą złe rokowania. Wówczas programem objęto 90 osób z Polski i zagranicy.
Komentarze
[ z 5]
Wcale się nie dziwię, że program cieszy się dużym zainteresowaniem społecznym. Kto mając w perspektywie postęp choroby i w późniejszym czasie osłabienie siły mięśniowej do stopnia powodującego kalectwo, a nawet śmierć nie chciałby skorzystać z każdej metody, która dawałaby chociażby najmniejszą szansę na wyleczenie? Cieszę się więc, że taki program w naszym kraju uruchomiono i że być może dzięki niemu w późniejszym okresie stanie się możliwe nie tylko zatrzymanie rzutów SM, ale całkowite wyeliminowanie problemu choroby.
Komórki macierzyste i terapie przy ich wykorzystaniu dają coraz szersze możliwości leczenia wielu chorób. Nie dziwię się więc ,że lekarze o których mowa postanowili wykorzystać, a pacjenci chętnie zgłaszają się by wziąć udział w tej bądź co bądź wciąż eksperymentalnej terapii. Wprawdzie szanse na wyleczenie tą metodą istnieją, ale nikt nie może być pewien czy się uda. Nie mniej jednak jeśli pacjent ma w perspektywie czekać z założonymi rękoma na kolejny rzut choroby, albo spróbować jakiejkolwiek metody by zwiększyć swoje szansę na wyjście z choroby i powrót do pełnego zdrowia, to nie dziwię się że gotowi są próbować i poddawać się leczeniu. Jakiemukolwiek. Nie dziwię się również, że do ośrodka ściągają chorzy z całego kraju, aby móc dostać bilet wstępu do tej eksperymentalnej terapii i kto wie- przy okazji może i szansę na normalne życie w zdrowiu?
W Polsce na stwardnienie rozsiane choruje około 40 tys. osób. Około 30 procent chorych ma łagodny przebieg i nawet po 15 latach zachowują oni pełną sprawność. Jednak u kilkunastu procent pacjentów choroba ma ciężki przebieg i już po 3 latach skazuje ich na wózek inwalidzki. Rehabilitacja i leczenie może zwolnić postęp choroby. W Polsce w ramach programów lekowych SM leczonych jest około 14 tys. pacjentów. To około 1/3 chorych na stwardnienie rozsiane. Są to wskaźniki dużo niższe niż w Europie, gdzie leczy się od 70% do 80%. W naszym kraju około 1000 osób czeka na rozpoczęcie terapii. Tymczasem czas działa na niekorzyść pacjentów. Rozpoczęcie leczenie natychmiast po diagnozie jest kluczowe dla efektywności terapii. We wczesnej fazie choroby toczy się proces zapalny destruktywny wobec układu nerwowego. Los pacjenta zależy więc od tego, co wydarzyło się właśnie w tej fazie. Stąd głównym osiągnięciem ostatnich lat jest postrzeganie choroby jako agresywnej, wymagającej agresywnego postępowania, aby uniknąć progresywnej neurozwyrodnieniowej fazy, na którą nie mamy skutecznych leków. W momencie postawienia diagnozy proces trwa już około 5 lat, dlatego tak istotne jest jak najszybsze działanie. Wczesna terapia w ciągu 5 lat od diagnozy minimalizuje skutki procesu zapalnego. Zwłaszcza że, nowe leki wykazują większą skuteczność. Dzięki temu wielu pacjentów funkcjonuje normalnie w społeczeństwie i nie korzysta z opieki. U każdego dotkniętego stwardnieniem rozsianym mogą pojawić się inne objawy, różnie też przebiega sama choroba. Mogą się pojawić problemy ze wzrokiem, niedowłady, niewyraźne mówienie. Niestety, w Polsce wskutek braku odpowiedniego leczenia, jakość życia chorych należy do najgorszych w Europie. 20 lat temu pojawił się pierwszy lek, który spowalniał rozwój stwardnienia rozsianego. Obecnie zarejestrowanych jest siedem środków pozwalających zahamować ją na wiele lat. Jeszcze do niedawna chorzy na SM, zgodnie z polskimi przepisami, mogli korzystać z leczenia tylko 5 lat, choć specjaliści uważają, że należy je kontynuować jak najdłużej. Odnośnie leków to 3 stycznia 2019 roku Rada Przejrzystości Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji ma zająć się m.in. oceną leku (o substancji czynnej-ocrelizumabum) na stwardnienie rozsiane. Ocrelizumab to nieco zmodyfikowany znany wcześniej lek rytuksymab stosowany w leczeniu chłoniaków, białaczki i reumatoidalnego zapalenia stawów. Najnowsze rezultaty badań klinicznych wskazują, że lek ten jest skuteczny w powstrzymaniu dwóch form stwardnienia rozsianego – tzw. remitująco-nawracającej oraz pierwotnie postępującej. O ile dla tej pierwszej formy znane są leki pozwalające spowolnić postęp choroby, o tyle w przypadku tej drugiej lekarze są bezsilni. Chorzy po upływie pięciu–siedmiu lat od diagnozy wymagają wózka inwalidzkiego. Lek ten wiąże się z białkiem na powierzchni limfocytów B biorących udział w procesie niszczenia otoczki mielinowej. W wyniku tego limfocyty obumierają. W USA roczna kuracja ocrelizumabem będzie kosztowała 65 tysięcy dolarów. Nawet jeżeli cena na nasz rynek będzie wyraźnie niższa, bez refundacji lek będzie dla naszych pacjentów praktycznie nieosiągalny. Leczenie farmakologiczne stwardnienia rozsianego powinno być uzupełniane o rehabilitację, która może w istotnym stopniu poprawić jakość życia pacjentów. Ważne w rehabilitacji osób, zmagających się stwardnieniem rozsianym jest dostosowanie zadań do ich potrzeb i możliwości. Warto też korzystać z kinezyterapii, która poprawia sprawność fizyczną pacjentów, a także zwiększa siłę mięśni i ich napięcia. Ponadto codzienne ćwiczenia, nie tylko pod okiem doświadczonego fizjoterapeuty, przeciwdziałają skutkom postępującej choroby. Przy czym warto podkreślić, że ćwiczeń ruchowych nie należy wykonywać podczas rzutów stwardnienia rozsianego. Kinezyterapię zwykle uzupełnia się o zabiegi fizykalne, w tym m.in. zabiegi magnetostymulacji, które skutecznie niwelują ból i stany zapalne. Niezwykle istotna w leczeniu stwardnienia rozsianego jest terapia neurorozwojowa, która polega na przywracaniu człowiekowi kontroli nad ruchami swojego ciała. Jest to możliwe dzięki neuroplastyczności układu nerwowego. To, że różnego rodzaju terapie przynoszą oczekiwane rezultaty można wnioskować na podstawie informacji prasowej przesłanej PAP organizatorzy kampanii „Choroba? Pracuję z nią!” przytaczają dane Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, z których wynika, że od 2015 r., kiedy absencja z powodu stwardnienia rozsianego (SM) wyniosła 258 100 dni utrzymuje się trend spadkowy. W 2017 r. liczba ta wyniosła już 243 100 dni. Jak oceniają eksperci kampanii, ma to związek z lepszym dostępem do nowych terapii na SM już na wczesnym etapie rozwoju choroby.
Od dawna polscy pacjenci chorujący na stwardnienie rozsiane mają nadzieję na to, że nowoczesne metody leczenia będą dostępne. W ostatnich latach da się zauważyć istotny progres nie tylko jeżeli chodzi o diagnostykę ale również terapie. Pozwala to na ciągłe pozostawanie chorego w zawodzie. Jak w każdym schorzeniu bardzo ważne jest odpowiednie wczesne wykrycie choroby. Tak jest też w przypadku stwardnienia rozsianego. Dzięki temu można w odpowiednim momencie rozpocząć leczenie. Warto jest wprowadzić modyfikacje w polskiej ochronie zdrowia, aby w jak największym stopniu ułatwić pacjentom ze stwardnieniem rozsianym dostęp do specjalistów. Przykładowo w Niemczech od blisko dwudziestu lat pacjenci z tym schorzeniem są leczeni przez neurologów w warunkach ambulatoryjnych, a leki są im przepisywane na receptę. Dodatkowo diagnostyka i leczenie stwardnienia rozsianego są priorytetami. Z kolei w Danii wprowadzono narodowy program, którego celem jest skrócenie czasu oczekiwania na diagnozę, a także leczenie. Nie można zapomnieć o tym, że w naszym kraju wciąż są ogromne problemy braków kadrowych, również jeżeli chodzi o neurologię. Moim zdaniem niezbędne jest zwiększenie ilości przyjmowanych osób na tę specjalizację, co może pozwolić na rozwiązanie tego problemu. Warto jednak zaznaczyć, że w innych specjalizacjach sytuacja również bardzo trudna. Dobrą wiadomością jest to, że zwiększyła się refundacja leków stosowanych w przypadku stwardnienia rozsianego. W ostatnich 5 latach podwoiła się liczba pacjentów leczonych w programach lekowych i obecnie wynosi obejmuje 15 tysięcy osób. Równocześnie dwukrotnie zwiększyło się finansowanie leczenia chorych z SM, do około 400 milionów złotych. Zainwestowanie w terapie i nowoczesne leki przyczyniło się do redukcji liczby hospitalizowanych osób, a także wypłacanych rent. Przede wszystkim najważniejsze jest to, że poprawiła się jakość życia pacjentów. Nowoczesne leczenie pozwala na to, że aż 60 procent chorych w naszym kraju jest wciąż aktywnych zawodowo. Wspomniany model występujący w Niemczech znalazł zastosowanie również w naszym kraju. Dostęp do leczenia ambulatoryjnego przekłada się na to, że koszty takich terapii są obniżone, a komfort pacjentów się poprawił. Lekarze chcieliby również aby takie leczenie dotyczyło innych chorób neurologicznych. Oczywiście konieczne będzie wprowadzenie dalszych zmian w tym stworzenie odpowiednich ośrodków referencyjności. Z pewnością skorzysta na tym pacjent, ponieważ będzie miał dostęp do szybszej diagnostyki i leczenia. Pominięte zostaną także liczne procedury, które nie zawsze okazują się niezbędne i powodują, że cały proces leczenia może trwać dłużej. Klinicyści są zdania, że konieczne jest długofalowe planowanie leczenia SM. Duża ilość opcji terapeutycznych sprawia, że opracowanie skutecznej może być skomplikowane. W trakcie wieloletniej terapii pacjent wielokrotnie będzie wymagał zmiany schematów leczenia, które będą dostosowane do jego aktualnego stanu zdrowia. Obecne osiągnięcia w medycynie pozwalają na to, że znacznie można zmodyfikować przebieg choroby. Nowoczesne leki są w stanie hamować progresję choroby, a czasami poprawić nawet stan ogólny chorego oraz spowolnić utratę objętości mózgu. Zdarza się, że chorzy rezygnują ze swojego zatrudnienia lub boją się przyznać, że są chorzy. W wielu sytuachach chcą oni udowodnić swoim pracodawcom, że są normalnymi pracownikami. Brak świadomości często kończy się tym, że pracodawcy rezygnują z zatrudnienia specjalistów chorych na SM. Nie można zapominać, że w naszym kraju przeprowadza się różnego rodzaju kampanie edukacyjne związane ze zwiększaniem świadomości odnośnie tej choroby. Nawet niewielkie zmiany w miejscu pracy mogą stanowić znaczne udogodnienie dla tych osób. Stanowić to będzie dla nich ogromną motywację do dalszego doskonalenia się, a także dbania o swoje zdrowie. Dieta, jak w każdej chorobie odgrywa istotne znaczenie. Wciąż przeprowadzane są badania dotyczące jej wpływu na zdrowie. Wyniki nie są jednoznaczne. Jak się okazuje spożywanie nienasyconych kwasów tłuszczowych- omega-3 i omega-6 obecnych w rybach morskich może korzystnie wpłynąć na zdrowie chorych. Jeżeli chodzi o inne badania to zalecane może być picie kawy. Jak się okazuje osoby, które rzadziej piły kawę miały większe prawdopodobieństwo rozwoju tego groźnego schorzenia. Warto jest także wspomnieć o koronawirusie i jego związku z tą chorobą neurodegeneracyjną. Doskonale wiemy o tym, że na ciężki przebieg choroby dużo bardziej narażone są te osoby, które mają nieodpowiednio funkcjonujący układ odpornościowy. W przypadku stwardnienia rozsianego tak właśnie jest. Aby zahamować komórki, które niszczą osłonki mielinowe pacjentom podaje się leki wpływające na układ immunologiczny. Niektóre leki modyfikują aktywność komórek odpornościowych, a inne przyczyniają się do ich śmierci lub zapobiegają przedostawaniu się tych komórek do rdzenia kręgowego i mózgu. Zdarza się, że chorzy na SM mogą ciężej przechodzić infekcje, a także mogą one występować znacznie częściej. Wiele mówiło się o tym, że chorzy ze stwardnieniem rozsianym są dużo bardziej narażeni na ryzyko infekcji. Jak się jednak okazało osoby z tą chorobą stosunkowo dobrze reagowały na infekcję koronawirusem. Zespół ostrej niewydolności oddechowej rozwija się nie tylko na skutek działania wirusa, ale nadmiernej aktywności układu immunologicznego. Taka sytuacja prowadzi do rozwoju niebezpiecznego stanu zapalnego w płucach, który utrudnia wymianę gazową i może powodować duszność. Wspomniany zespół może być leczony przy wykorzystaniu leków osłabiających układ odpornościowy. Wiąże się to z tym, że u osób ze stwardnieniem rozsianym przyjmujących leki, które mają takie właśnie działanie ryzyko rozwoju takiego zapalenia jest znacznie mniejsze niż u osób, które go nie przyjmują. Leki stosowane w przypadku odpornościowego. Mogą one zwiększać prawdopodobieństwo infekcji, ale nie aż tak bardzo jak w przypadku farmakoterapii stosowanej u osób po przeszczepach. Warto zaznaczyć, że także osoby z SM mogą mieć choroby towarzyszące takie jak cukrzyca czy nadciśnienie. Stwardnienie rozsiane jest choroba przewlekłą i nieuleczalną o podłożu autoimmunologicznym. Występuje najczęściej u osób między 2, a 4 dekadą życia. Zdarzają się jednak przypadki, które występują u dzieci, a także u osób po 50 roku życia. Najczęstsza postać dotyka 75-80 procent chorych i jest to postać rzutowo-remisyjna, w którym występują rytmy zaostrzeń, a także remisji, w których nie dochodzi do występowania objawów. Gdy objawy się już pojawiają to mogą być związane z zaburzeniami widzenia, spowodowanego zapaleniem nerwu wzrokowego, zaburzeń czucia obejmujących różne części ciała, a także niedowładów kończyn. W stwardnieniu rozsianym występują dwa podstawowe mechanizmy. Jednym z nich jest zapalenie, które poddaje się leczeniu immunomodulującemu, a także proces neurodegeneracyjny. Wraz z upływem czasu postać rzutowo-remisyjna w sposób naturalny przechodzi w postać wtórnie postępującą. W niej nie dochodzi już do remisji, a objawy się pogłębiają. Inną postacią jest pierwotnie postępująca, która postępuje stale od początku trwania choroby. Pozytywną wiadomością jest to, że postać ta dotyka tylko 8-10 procent chorych. Dodatkowo w tej chorobie może dochodzić do zaburzeń poznawczych, co jest związane ze zmniejszeniem rozmiarów mózgu. Dodatkowo mogą wystąpić problemy z koncentracją czy pamięcią. Warto wspomnieć, że atrofia czyli zanik mózgu jest procesem fizjologicznym, który występuje wraz z upływem lat. W przypadku stwardnienia rozsianego proces ten zachodzi znacznie szybciej. Niedawno przeprowadzone badania wykazały, że nie tylko istota biała, ale także szara ulega uszkodzeniu. Stwardnienie rozsiane w znacznym stopniu może powodować pogorszenie jakości życia co może mieć związek z tym, że wykonywanie podstawowych czynności może być trudne. Ponadto zapominanie i dużo wolniejsze kojarzenie faktów może być bardzo frustrujące i mogące przyczynić się do problemów o podłożu psychicznym. Stwardnienie rozsiane wpływa także na relacje z najbliższymi. Chory ogranicza kontakty społeczne, a nawet wycofuje się z życia zawodowego.
Hasło „komórki macierzyste” budzi wiele ekscytacji i nadziei. Również dla chorych ze stwardnieniem rozsianym. W Polsce największe doświadczenie w leczeniu SM z wykorzystaniem komórek macierzystych ma Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku w Katowicach. Założenie HSCT w przypadku SM jest takie: u chorych ze stwardnieniem rozsianym układ odpornościowy funkcjonuje nieprawidłowo – atakuje własne komórki nerwowe doprowadzając do ich niszczenia. Nie umiemy jeszcze wykorzystywać komórek macierzystych do naprawy osłabionego układu nerwowego, ale umiemy „naprawiać” układ odpornościowy. Od pacjenta z SM pobierane są z krwi obwodowej za pomocą separatorów komórkowych komórki macierzyste hematopoetyczne, czyli krwiotwórcze, które udało się wcześniej zmobilizować ze szpiku. Komórki takie potrafią różnicować się w odpowiednie komórki tworzące krew, m.in. komórki układu odpornościowego, limfocyty. Pobrane komórki macierzyste są potem ponownie podane pacjentowi w celu wytworzenia nowego układu odpornościowego. Lekarze liczą na to, że układ odpornościowy, jeśli pozwoli się mu pracować zupełnie od podstaw, nie powtórzy już błędu i nie wytworzy przeciwciał atakujących własne komórki nerwowe. Immunoablacja oznacza zniszczenie „starego” układu odpornościowego. Jest to więc radykalne rozwiązanie. Zanim z komórek macierzystych wytworzy się nowy układ odpornościowy, pacjenci są całkowicie bezbronni wobec infekcji, które mogą zakończyć się nawet śmiercią. „Stary” układ odpornościowy zawierał wprawdzie komórki autoagresywne, ale jednocześnie chronił przed wieloma innymi chorobami. Zniszczenie go powoduje konieczność zachowania podczas hospitalizacji ekstremalnych warunków jałowych oraz całkowitej izolacji chorego. Zwykły katar może być wtedy zabójczy. Jest to jednak konieczny etap, podczas którego dzięki pomocy lekarzy ciało człowieka tworzy nową krew. To jakby zacząć nowe życie. Dać ciału szansę zadziałania w inny sposób, bez autoagresji. Jeśli spojrzymy na dane z raportu wspomnianej EMBT (European Group for Blood and Marrow Transplantation ) z 2015 r. okazuje się, że wśród 1 miliona transplantacji szpiku wykonanych na świecie od końca 1965 do końca 2014 r., jedynie 801 zabiegów dotyczyło chorych z SM, czyli zaledwie 0,08%. Jednocześnie SM było jednak najliczniejszą kategorią spośród wszystkich 2052 przeszczepów w chorobach autoimmunologicznych. Chociaż dostępne są studia badawcze dotyczące pozytywnych efektów HSCT z innych krajów, gdzie czas obserwacji wynosił 5 lat i dłużej, metoda dopiero się rozwija. Jednocześnie wyniki uzyskiwane przez katowickich lekarzy i wypracowane kryteria kwalifikacyjne wskazują, że rozwija się ona w dobrym kierunku umacniając swoją pozycję wśród terapii mających zastosowanie w SM. Warto podkreślić, że wszyscy pacjenci z SM transplantowani w katowickiej klinice byli kwalifikowani do zabiegu zgodnie z kryteriami EBMT. Bardzo staranne monitorowanie przebiegu i analiza wyników leczenia pozwala wyłonić tych pacjentów, u których bezpieczeństwo terapii a zarazem jej skuteczność będą największe – preferowany wiek do 18 do 45 r. ż., preferowany czas choroby do 5 lat, postać rzutowo-remitująca z aktywnymi cechami stanu zapalnego, postać Marburga SM, postać wtórnie postępująca tylko z aktywnym procesem zapalnym, EDSS do 6,5 pkt i przede wszystkim – nieskuteczność zastosowania leków jednej lub więcej linii (gwałtowne narastanie niepełnosprawności mimo stosowania leków). Obecnie Klinika w Katowicach dysponuje 29 stanowiskami transplantacyjnymi. Zabiegi są refundowane (koszt terapii ze standardową hospitalizacją wynosi około 50 tys. zł), a pacjenci nie muszą czekać w kolejkach. Jak wspomniała prof. Kyrcz-Krzemień, zainteresowanie zabiegami wciąż rośnie i na dłuższą metę może być trudno realizować procedury na dotychczasowym poziomie finansowania . Miejmy nadzieję, że transplantacje będą jak najdłużej dostępne dla pacjentów, którzy właśnie takiej metody leczenia najbardziej potrzebują. ( źródło: neuropsychologia)