Z powodu nowotworu prostaty w Polsce co roku umiera ok. 4 tys. mężczyzn. Nowoczesne terapie mogą wydłużyć życie chorych nawet o blisko 5 lat oraz znacznie poprawić jego jakość. Na liście leków refundowanych w Polsce brakuje nawet leków starszej generacji. Brak także nowoczesnych technologii medycznych, m.in. operacji chirurgicznych z asystą robota.
Rak gruczołu krokowego to jeden z najczęściej diagnozowanych nowotworów u mężczyzn. Z jego powodu co godzinę umiera na świecie jeden mężczyzna. W Polsce jest to drugi pod względem częstotliwości występowania u mężczyzn nowotwór złośliwy. Dotyka głównie panów po 40. roku życia, obecnie średni wiek zachorowania to 70 lat. Obok wieku czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby jest także obciążenie genetyczne. Nowotwór stercza może przez wiele lat rozwijać się niemal bezobjawowo, co utrudnia diagnostykę i odpowiednio szybkie wdrożenie leczenia. Tymczasem wczesne wykrycie choroby daje duże szanse na wyleczenie.
– Stosunek wykrywalności do umieralności ostatnio stał się bardzo korzystny. Dzieje się tak dlatego, że dysponujemy szeregiem metod umożliwiających wczesne rozpoznanie raka gruczołu krokowego i tym samym możemy wdrożyć najwłaściwsze leczenie – mówi agencji informacyjnej Newseria prof. Piotr Chłosta, urolog, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
Podstawowe metody diagnostyki raka prostaty to obecnie ultrasonografia przezodbytnicza, określenie stężenia markera PSA w surowicy krwi oraz badanie mikroskopowe na podstawie biopsji gruczołu krokowego. Zdaniem ekspertów polscy pacjenci mają dobry dostęp do nowoczesnych technik diagnozowania na równi z mieszkańcami innych krajów europejskich. Większe trudności napotykają jednak w zakresie dostępu do nowoczesnych leków oraz świadczeń lekarskich. W przypadku mało zaawansowanego stadium choroby stosuje się najczęściej operację chirurgiczną lub radioterapię.
– W Polsce pacjent ma dostęp do najnowocześniejszych technik napromieniania, natomiast operowany jest technikami, których szczyt popularności przypadał na lata 80. ubiegłego stulecia. Mówię o chirurgii znikomoinwazyjnej, o chirurgii z asystą robota powszechnie dostępnej i refundowanej w przeważającej większości krajów Unii Europejskiej – mówi prof. Piotr Chłosta.
W terapii bardziej zaawansowanej postaci nowotworu gruczołu krokowego na świecie stosuje się obecnie leki hormonalne hamujące wydzielanie testosteronu. Są one w stanie przedłużyć życie chorych nawet o 56 miesięcy, poprawiają jego jakość, a także wydłużają czas między remisjami choroby. Najpopularniejszym lekiem tego rodzaju jest enzalutamid, dopuszczony do stosowania blisko cztery lata temu. Lek ten ma trojakie działanie polegające na blokowaniu aktywności receptorów androgenowych.
– Testosteron, żeby mógł się przydać rakowi, musi się połączyć z receptorem androgenowym. Aktywowany receptor androgenowy musi się dostać do jądra komórkowego. Wówczas łączy się z DNA jądra komórkowego, co niesie ze sobą wiele okropnych zdarzeń dla pacjenta. Enzalutamid blokuje wszystkie te trzy etapy – wyjaśnia dr Leszek Borkowski, prezes Fundacji Razem w Chorobie, były prezes Urzędu Rejestracji Leków, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.
Na świecie enzalutamid nie jest już uważany za lek najnowszej generacji. W większość państw, nawet tych o niższym niż Polska PKB, jest on powszechnie refundowany. W Polsce jednak wciąż nie znalazł się na liście leków refundowanych. Tymczasem lek ten znacznie wydłuża życie pacjentów z zaawansowaną postacią nowotworu nawet o półtora roku, poprawia jakość życia, zwiększa czas do wystąpienia pierwszych powikłań kostnych, a także nie wywołuje skutków ubocznych takich jak biegunka, przewlekłe zmęczenie oraz uderzenia gorąca.
– Starsi panowie, którzy dzisiaj chorują na nowotwór prostaty, w latach 60. i 70. płacili na ubezpieczenie zdrowotne, tym samym zawarli pewną umowę z państwem. Państwo im powiedziało wtedy: „płać na zdrowie, a jak zachorujesz, to będziemy cię leczyć”. Dzisiaj ważność tej umowy mocno wyblakła, co jest pewną nieprzyzwoitością etyczną w stosunku do tych ludzi – mówi dr Leszek Borkowski.
Źródło: Newseria
Komentarze
[ z 5]
W Polsce w ogóle poziom leczenia chorób nowotworowych leży na niskim poziomie. I nie ma się co dziwić bo skąd też mają się nagle znaleźć pieniądze na organizację tego sektora, skoro we wszystkich innych podobnie brakuje funduszów na ich organizacje. To dosyć przykre i niepokojące, że pomimo doskonałego obrazu tych niedociągnięć i tego jak to wpływa na jakość leczenia w naszym państwie i tak w dalszym ciągu nie udaje się wprowadzać żadnych zmian i nie udaje się poprawić sytuacji z jaką przychodzi zmagać się tak pracownikom jak i podopiecznym polskiej służby zdrowia. Szkoda. Bardzo szkoda.
W naszym kraju istnieje bardzo duży problem jeżeli chodzi o badania profilaktyczne. Po części spowodowane jest to małą ilością pieniędzy przeznaczaną na świadczenia. Jednak z drugiej strony jeżeli są organizowane różnego rodzaju darmowe spotkania, to nie stawia się na nich zbyt duża liczba pacjentów co może być po części spowodowane tym, że świadomość naszego społeczeństwa nie jest jeszcze wystarczająca, a to bardzo zły prognostyk. Inną przyczyną niezgłaszania się do lekarza, jest to, że mężczyźni uważają, że badanie, jest zwyczajnie krępujące. Jednak chyba warto przełamać barierę wstydu jeżeli chodzi o nasze zdrowie. W przypadku świadomości problemem jest to, że mężczyźni nie są w stanie skojarzyć objawów z rozwijającym się nowotworem. Należą do nich: częste oddawanie moczu, także w nocy, trudności w oddawaniu moczu. W bardziej zaawansowanych przypadkach można stwierdzić krwiomocz, zaburzenia wzwodu, bóle w podbrzuszu, bóle okolicy lędźwiowej lub okolicy odbytu. Warto pamiętać, że istnieje również test PSA, który wymaga jedynie pobrania krwi. Jest on bardzo skuteczny i potrafi wykryć rozwijający się nowotwór nawet gdy nie ma jeszcze wspomnianych objawów. Nie jest on jednak jednoznaczny z pojawieniem się nowotworu i wymaga dokładniejszych badań np. rezonansuu magnetycznego. Eksperci podają, że powinien on być raz do roku wykonywany u mężczyzn po 40 roku życia, w szczególności u tych pacjentów, w których w rodzinie stwierdzało się przypadki zachorowań na raka prostaty. Staje się on dominującym nowotworem wśród mężczyzn. Okazuje się, że co roku blisko 14 mężczyzn w naszym kraju dotyka ten właśnie rak. Różne prognozy mówią, że cały czas będziemy dostrzegali zwiększoną liczbę zachorowań. Guz stercza rozwija się powoli, a wyczuwalny w badaniu palpacyjnym może być nawet dopiero po 10 latach od początku pojawienia się. Istnieje spora zależność pomiędzy wiekiem pacjentów. Istotną rolę odgrywają również czynniki genetyczne. Według ekspertów jeżeli chodzi o badania profilaktyczne pacjentom w Polsce niczego nie powinno brakować. Pamiętajmy o tym, że im wcześniej każdy nowotwór zostanie wykryty, tym większę są szanse na jego wyleczenie. Każdy obywatel powinien o tym pamiętać, że badania profilaktyczne powinny stać się częścią naszej codzienności, bo tak naprawdę właśnie od nich zależy szansa na skuteczne leczenie i dalsze nasze życie. Planowane jest również wprowadzenie kompleksowej opieki specjalistycznej nad chorym na nowotwór złośliwy gruczołu krokowego. Ma on szansę w dużym stopniu obniżyć odsetek zgonów. Założeniem tego programu jest to aby jeden ośrodek koordynował całą terapię włącznie z monitorowaniem pacjenta do 12 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. W takim ośrodku pacjent ma mieć wykonywane szereg badań diagnostycznych np. endoskopie, leczenie zachowawcze i chirurgiczne, a także chemioterapię i radioterapię uzupełniającą. Wydaje mi się to bardzo dobrym rozwiązaniem ponieważ pozwoli uniknąć różnego rodzaju nieporozumień pomiędzy ośrodkami. Lepiej jest gdy pacjent jest leczony w jednym miejscu, również dla niego. Pacjent nie musi się bowiem martwić o to, gdzie będzie dalej odesłany. Sytuacje związane ze zmianą lekarzy prowadzących, czy też miejsc w których odbywa się terapia, są dla pacjenta stresogenne. Pamiętajmy o tym, że w trakcie każdej terapii, a w szczególności onkologicznej bardzo ważny jest komfort psychiczny pacjenta. To dzięki niemu, organizm ma dodatkowe siły na walkę z chorobą, które są bardzo potrzebne. Bardzo ważnym elementem programu jest również edukacja pacjenta chociażby diety czy aktywności fizycznej. Te aspekty są również bardzo ważne w leczeniu i profilaktyki różnych chorób. Osoby, którym udaje się wyleczyć z nowotworu, zwykle diametralnie zmieniają swój tryb życia. Bardzo ważne aby zostały im przekazane odpowiednie informacje, które pozwolą zmniejszyć ryzyka kolejnych zachorowań. Pomoże to też tym osobom na powrót do pracy i codziennego życia. Wydaje mi się, że warto jest aby w Polsce można było korzystać z jak najnowocześniejszych metod leczenia. Oczywiście jest to wszystko bardzo kosztowne. Trzeba jednak szukać rozwiązań aby znaleźć oszczędności. Wydaje mi się, że w większej mierze należy kłaść nacisk na profilaktykę. Wcześniejsze wykrycie choroby jest korzystne nie tylko dla pacjenta, ale również dla Narodowego Funduszu Zdrowia, bowiem choroby na wcześniejszych etapach są znacznie tańsze jeżeli chodzi i leczenie. Wtedy może znalazłyby się pieniądze na innowacyjne terapie, które są już dostępne w innych państwach. Miejmy nadzieję, że na przestrzeni kilku lat świadomość pacjentów zwiększy się, a nowoczesne metody leczenia będą dostępne dla każdego pacjenta.
Bardzo ważne jest aby w polskiej onkologii jak najszybciej doszło do pozytywnych zmian. Jeżeli chodzi o umieralność to aktualnie rak prostaty przyczynia się do niej w większym stopniu niż rak płuc nawet tuż po czterdziestym roku życia. We wrześniu ubiegłego roku rozpoczął się w wielu ośrodkach w naszym kraju pilotaż programu kompleksowej opieki nad osobami chorującymi na nowotworami układu moczowo-płciowego. Wśród nich znalazł się rak pęcherza, rak nerki oraz opisywany w artykule rak prostaty. Celem pilotażu jest wykonywanie badań diagnostycznych, a także odpowiedniego leczenia w jednym ośrodku, tak jak ma to miejsce w krajach zachodnich. Główna rola w koordynowanej opiece ma należeć do urologa, który od marca 2019 roku ma rozszerzony zakres swoich kompetencji w zakresie stosowania farmakoterapii wykorzystywanej w przypadku wspomnianych nowotworów. Specjalista ten ma współpracować z onkologami, a także radioterapeutami. Pilotaż ma trwać do przyszłego roku. Po tym czasie zostanie ocenione jego funkcjonowanie. Miejmy nadzieję, że wszystko pójdzie zgodnie z planem i tego typu opieka będzie dostępna w większej ilości ośrodków w naszym kraju. Jak się okazuje świadomość naszych obywateli nieco się poprawiła, jednak wciąż znaczna część z nich nie przeprowadza regularnie badań z różnych powodów. Według osób, które chcą zwiększyć świadomość wśród mężczyzn w naszym kraju przeprowadza się stanowczo zbyt mało kampanii związanych z rakiem gruczołu krokowego. Mężczyźni muszą pamiętać o tym, aby regularnie się badać po 45 roku życia, raz do roku. Im starszy pacjent, tym ryzyko zachorowania się zwiększa. Warto zaznaczyć, że schorzenie w około dziewięciu procentach przypadków jest uwarunkowane genetycznie. Pamiętać o tym powinny w szczególności osoby, u których w rodzinie występowały przypadki raka prostaty. Jeżeli u dwóch krewnych poniżej 55 roku życia lub u trzech bliskich zdiagnozowano raka prostaty to w tej rodzinie występuje predyspozycja do wystąpienia tego nowotworu. Wtedy rozpoczęcie badań diagnostycznych powinno rozpocząć się w młodszym wieku. 5 listopada ubiegłego roku rozpoczęła się akcja w naszym kraju dotycząca nowotworów występujących wśród mężczyzn. Celem akcji jest edukacja odnośnie tego jak ważne jest regularne badanie się, aby nie doprowadzić do tego, że nowotwór osiągnie zaawansowane stadium, które bardzo często związane jest z powstaniem przerzutów, co znacznie zmniejsza szanse na wylczenie. Wczesne wykrycie zmian zwiększa szansę na nieinwazyjne leczenie i pełny powrót do zdrowia. Eksperci podkreślają, że badanie prostaty jest bardzo krótkie i nie należy się go bać. Wiele kobiet coraz chętniej decyduje się na wykonywanie mammografii czy też cytologii chociaż początkowo wizyta podczas której wykonywano badanie mogła być dla nich krępująca. Dobrze jeśli mężczyźni poszli by za ich przykładem. Jakiś czas temu opracowano pewien test, który przeprowadza się na podstawie próbki moczu, który daje szansę na wczesną diagnostykę agresywnej postaci raka prostaty. Nowoczesny test może nie tylko zastąpić niekomfortową dla pacjenta biopsję, ale dzięki niemu będzie można wykonywać również badania przesiewowe, określające stopień ryzyka zachorowania na agresywną postać raka prostaty. Oczywiście żadne badanie nie jest w stanie zastąpić biopsji, jednak dzięki temu badaniu możliwe jest ich przeprowadzanie tylko w przypadku jest duże prawdopodobieństwo, że dana osoba może mieć nowotwór. Rak stercza rozwija się w podstępny sposób, czasem przez wiele lat. Od pojawienia się pierwszych zmian nowotworowych do ukształtowania się guza posiadającego objętość 1 mililitra często mija nawet dziesięć lat. Często może on dawać niecharakterystyczne objawy, które są bagatelizowane przez pacjenta, albo po prostu przyzwyczajają się oni do nich, często w różny sposób tłumacząc sobie przyczyny ich pojawienia się. Wraz z wiekiem może dochodzić także do nieznacznego zwiększenia rozmiarów prostaty co jest zjawiskiem fizjologicznym. Będzie to mogło przyczyniać się do problemó z oddawaniem moczu. W przypadku gdy rak nie zostanie rozpoznany odpowiednio wcześnie może dochodzić do naciekania okolicznych tkanek znajdujących się w otoczeniu prostaty, a także przerzutów do odległych narządów, co przyczynia się do nasilenia się objawów. Mogą pojawić się zaburzenia wzwodu, nietrzymanie moczu, bóle kości, bóle w podbrzuszu, a także w okolicy krocza. Cały czas prowadzi się badania, które mają na celu wyjaśnienie, jakie czynniki odpowiadają za rozwój konkretnych nowotworów, a które przyczyniają się do, że ryzyko ich wystąpienia ulega redukcji. Jak wynika z badań spożywanie kwasów omega-3 może przeciwdziałać rozwojowi raka prostaty, jednak w przypadku gdy ich źródłem są na przykład ryby. Jednak co ciekawe gdy są suplementowane w postaci kapsułek mogą przyczynić się do wzrostu ryzyka agresywnej postaci tego nowotworu. Badania europejskich naukowców wykazało, że podwyższony poziom wielonienasyconego kwasu tłuszczowego DHA może mieć związek z 2-2,5 krotnie zwiększonym ryzykiem jego rozwoju. Warto jest więc między innymi z tego powodu tak ułożyć sobie taką dietę, aby dostarczać je w odpowiednich ilościach, co z pewnością przyczyni się do zmniejszenia ryzyka rozwoju wielu chorób. Jak się okazuje także grzyby mogą mieć podobne działanie. Co prawda obniżenie ryzyka jest niewielkie jednak jeśli spożywa się różne produkty, które także obniżają te ryzyko, to pozytywny efekt może się sumować. U części uczestników badania ekstrakt z grzyba przyczynił się do obniżenia poziomu antygenu specyficznego dla prostaty (PSA), a także wzmocnił odpowiedź immunologiczną organizmu na ten rodzaj nowotworu. Cały czas przeprowadza się także badania nad wpływem na zdrowie mikrobiomu znajdującego się w organizmie. Jak się okazuję bakterie, które znajdują się w płynie wydzielanym przez prostatę mogą odegrać rolę w diagnostyce tego nowotworu. W przypadku chorych z rakiem prostaty mikroflora była w mniejszym stopniu zróżnicowana, niż w przypadku osób zdrowych. Jak się również okazuje wysokie spożycie produktów mlecznych takich jak mleko i ser może mieć związek ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka prostaty. Nie można również zapominać o tym, że niewłaściwy styl życia w postaci braku zbilansowanej diety, niskiego poziomu aktywności fizycznej, a także towarzyszącym nałogom również odgrywa znaczącą rolę w jego etiologii. Warto również wspomnieć o substancji zwanej bisfenolem A. W ostatnim czasie zwróconą na nią uwagę ponieważ występuje ona dosyć powszechnie w przedmiotach, z którymi mamy styczność praktycznie na codzień i jak się okazuje może przyczyniać się do rozwoju licznych chorób, w tym także nowotworu prostaty. Jak się okazuje znaczne jej ilości występują w paragonach. Stwierdza się go także w opakowaniach po płytach CD lub DVD czy plastikowych butelkach.
W najnowszych wytycznych radioterapia i chirurgia są równorzędnymi metodami w terapii wspomnianego nowotworu. Bardzo dobrze aby specjaliści z zakresu onkologii, radioterapii, a także urologii przedstawili pacjentowi wszystkie wady i zalety wybranej metody. Aktualnie stosowania tak zwana radioterapia stereotaktyczna jest wykorzystywana także w przypadku nowotworów mózgu, płuca czy wątroby, gdy u chorego występują przeciwwskazania do przeprowadzenia operacji. Coraz więcej mówi się także o brachyterapii w przypadku raka prostaty. Polega ona na dostarczeniu źródła promieniowania jonizującego bezpośrednio do guza nowotworowego. Zabieg ten trwa około półtorej godziny. Po wprowadzeniu odpowiedniego środka przy udziale specjalnej igły samo leczenie trwa kilka minut. W dalszej kolejności źródło promieniowania wraz z igłą jest usuwane z ciała pacjenta. Taki zabieg przeprowadza się 1-3 razy. Zabieg ten w każdym przypadku przeprowadza się w znieczuleniu. W bardziej zaawansowanych stadiach promieniowanie przeprowadzane jest zarówno z zewnątrz jak i od wewnątrz. Rak prostaty jest hormonozależny. Testosteron napędza rozwój tego nowotworu. W leczeniu więc dąży się też do tego aby zablokować produkcję męskich hormonów hormonów poprzez usunięcie obu jąder lub stosowania zastrzyków, które zawierają związki, które hamują syntezę hormonów. Gdy dojdzie do przerzutów to wtedy stosuje się leczenie systemowe. Według badań bardziej agresywne postacie raka prostaty są łatwiejsze w terapii jeśli zastosuje się wspomnianą terapią hormonalną w połączeniu z chemioterapią. Dieta w przypadku licznych nowotworów jest w stanie zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia. Dobrze aby włączyć do niej produkty zawierające nienasycone kwasy tłuszczowe, a także przeciwutleniacze. Wśród polecanych produktów są pomidory w różnych postaciach oraz papryka. Prawdopodobnie może to być związane z zawartych w nich likopenie, który jak przypuszczają naukowcy redukuje ilość cholesterolu w komórkach raka prostaty co może hamować ich wzrost. Ostatnio przeprowadzono interesujące badanie dotyczące granatów i ich wpływu na raka prostaty. Jak się okazuje kilka związków w nich zawartych jest w stanie zahamować wzrost i rozsiew komórek nowotworowych. Nie można zapominać także o odpowiednim stylu życia, a więc unikaniu palenia papierosów, a także regularnym uprawianiu aktywności fizycznej. W ostatnim czasie coraz więcej mówi się o robocie da Vinci, który jest wykorzystywany w operacjach urologicznych. W ostatnich latach choroby onkologiczne stają się coraz częściej chorobami przewlekłymi, z którymi można w miarę normalnie funkcjonować. Nie można jednak zapominać o tym, że konieczne są systematyczne badania i dbanie o zdrowie przez całe życie. Aktualnie rak prostaty to najczęściej diagnozowany nowotwór u mężczyzn w naszym kraju, więc konieczne jest skupienie się na tym, aby jego wyleczalność była jak największa. Jest on bardzo podstępnym nowotworem, który jest w stanie bardzo szybko uodpornić się na leczenie. Rodzaj zastosowanej terapii zależy od stadium zaawansowania zmiany, obecności przerzutów, chorób współistniejących czy wieku pacjenta. Obecnie rozszerzają się rekomendacje aby nawet w rozsianej postaci choroby przeprowadzać leczenie radykalne, pod warunkiem, że przerzuty nie są ulokowane w więcej niż pięciu miejscach. W ostatnim czasie wystąpił znaczny postęp jeżeli chodzi o farmakoterapię tego raka. Problemem jest to, że aby pacjent mógł być zakwalifikowany do nowoczesnych terapii to musi mieć nowotwór oporny na leczenie operacyjne i musi dojść do przerzutów. Pozytywną informacją jest to, że w te nowe leki wiążą się z niskim ryzykiem występowania poważnych skutków ubocznych, przy bardzo dużej skuteczności. Nowe leki zapewniają dobrą jakość i komfort życia, a także nie powodują żadnych utrudnień w pracowaniu oraz wykonywaniu codziennych czynności. Związane jest to z tym, że mogą być one przyjmowane w domu i pacjent nie musi stawiać się częściej do szpitala co z punktu widzenia epidemiologicznego w dzisiejszych czasach jest bardzo korzystne. Jeśli choroba jest na wczesnym etapie i nie doszło do rozsiania komórek w organizmie to leczenia opiera się na przeprowadzeniu operacji albo zniszczeniu przy pomocy radioterapii. Jeszcze dwie dekady temu uważano, że nowotwory gruczołowe nie są wrażliwe na promieniowanie, w ostatnim latach badania pokazują, że jest jednak inaczej. Możliwe jest dokładne celowanie wiązki w gruczoł krokowy. Możliwe jest jego dokładne obserwowanie redukując do minimum ryzyko uszkodzenia sąsiednich narządów takich jak odbytnica czy pęcherz moczowy. W całej Europie diagnozowanych jest co roku 450 tysięcy przypadków raka prostaty. W Polsce pacjentów z tą chorobą jest 16 tysięcy. Każdego dnia przyczynia się do śmierci 15 osób w Polsce. Przez wiele lat podkreślano, że dotyka ona tylko starszych osób, ale w ostatnim czasie uległo to zmianie. Warto jest więc aby młode osoby regularnie się badały ponieważ na wczesnych etapach choroby, nie daje on żadnych objawów. Te które powinny niepokoić mężczyzn to częste oddawanie moczu, parcia naglące czy też krew w moczu. Niektórzy pacjenci zgłaszają się z bólami kości. Jak się okazuje może on wzrastać nawet 20 lat, dlatego tak ważne są regularne badania. Według badań przeprowadzonych w Danii wykazano, że osoby, u których rozwinie się rak prostaty mają podwyższony poziom PSA już w wieku 45 lat. Dlatego już w tym wieku zaleca się wykonywanie odpowiednich badań, a jeśli w rodzinie występował ten rodzaj raka to eksperci sugerują wykonanie pierwszych badań jeszcze wcześniej. Jeżeli rak zostanie wykryty odpowiednio wcześnie to szanse na skuteczne wyleczenie wynoszą aż 90 procent. W 80 procentach przypadków zmiana jest ograniczona tylko do prostaty, pozostałe 20 procent stanowią pacjenci u których doszło już do przerzutów. Badanie w którym ocenia się marker PSA jest bardzo proste i wymaga jedynie pobrania krwi. Ciekawą formą badania jest badanie 4K, które pozwala na przewidzenie rozwoju nowotworu nawet z 20-letnim wyprzedzeniem. Od jakiegoś czasu stan gruczołu krokowego można zbadać z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Badanie to jest dużo chętniej wybierane przez pacjentów ponieważ jest bardziej komfortowe i pozwala dokładniej zbadać całą prostatę. Jeśli badanie będzie przeprowadzone prawidłowo to około jedna czwarta pacjentów może uniknąć nieprzyjemnej biopsji. Ponadto w rezonansie magnetycznym widać węzły chłonne oraz kości znajdujące się w okolicy gruczołu krokowego. Jedynym minusem jest to, że jest to badanie drogie i nie jest rutynowo stosowane w badaniach przesiewowych. Chciałbym na chwilę zatrzymać się w temacie biopsji fuzyjnej. Polega ona na pobraniu wycinków prostaty, które przy pomocy rezonansu magnetycznego zostały ocenione jako podejrzane ogniska choroby nowotworowej. W dalszej kolejności są one poddawane ocenie histopatologicznej. Fuzję uzyskuje się dzięki wirtualnej technologii trójwymiarowej poprzez nałożenie obrazów z wcześniej wykonanego rezonansu magnetycznego z obrazem uzyskanym w czasie rzeczywistym przy wykorzystaniu USG. To pozwala lekarzowi pobrać materiał z miejsca, które nie zostało zmienione nowotworowo. Biopsja fuzyjna jest dużo dokładniejsza od tradycyjnej biopsji i pozwala na zlokalizowanie zmiany nawet o wielkości 2-3 milimetrów. Co ciekawe ta nowa forma biopsji jest dużo bardziej komfortowa dla pacjenta i może być przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym, a sam pobyt w szpitalu może być ograniczony do około 2,5 godziny. Warto wspomnieć, że w przypadku tradycyjnej, przezodbytniczej biopsji dochodzi do naruszenia ściany jelita, w której bytują bakterie jelitowe. To w pewnym stopniu może zwiększyć prawdopodobieństwa niebezpiecznych infekcji. Biopsja fuzyjna jest przeprowadzana przez krocze, a więc ryzyko infekcji jest dużo mniejsze. Istotne jest o organizowanie kampanii profilaktycznych, których założeniem jest zwiększenie świadomości społeczeństwa odnośnie nowotworów, które występują u mężczyzn. Warto wspomnieć o tym, że mężczyźni bardzo często chętnie rozmawiają o nowotworach, zwłaszcza gdy uda im się pokonać chorobę. Takie osoby z większą skutecznością mogą namawiać innych mężczyzn do regularnych badań i rozmawiania o chorobie. Bardzo ważne jest aby chorzy w żadnym wypadku nie pozostawali sami i mogli liczyć na wsparcie swoich bliskich. Ostatnio wiele mówi się o tym, że w zwiększaniu świadomości mężczyzn w znacznym stopniu pomogły kobiety, które zachęcały swoich partnerów aby udali się na badanie.
Diagnostyka raka prostaty przed 25 laty polegała na palpacyjnej ocenie konsystencji gruczołu krokowego oraz oznaczeniu stężenia PSA. Gdy badanie fizykalne budziło podejrzenie obecności nowotworu, pobierano wycinki z narządu pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS). Obecnie dysponujemy szeregiem dodatkowych badań, które precyzyjniej określą podstawowe cechy nowotworu: zaawansowanie miejscowe (cecha T), stan regionalnych węzłów chłonnych (cecha N) oraz obecność przerzutów odległych (cecha M). Przełomem w diagnostyce obrazowej prostaty jest wieloparametryczny rezonans magnetyczny (mpMRI). Badanie, zwłaszcza z wykorzystaniem nowoczesnych 3-teslowych aparatów, cechuje się wysoką czułością w zakresie wykrywania gruczolakoraka o wysokim stopniu złośliwości histologicznej (Gleason score ≥ 7). Wykonanie tego badania jest zalecane u mężczyzn, u których mimo podejrzenia raka nie udało się wykazać obecności jego komórek w wycinkach pobranych w trakcie „standardowej” biopsji narządu. Dostępne oprogramowanie pozwala dokonać fuzji obrazów USG i rezonansu magnetycznego, co znacznie ułatwia wybranie miejsca, w którym prawdopodobieństwo uzyskania reprezentatywnego materiału do badania mikroskopowego jest wysokie. Ponadto mpMRI, dzięki precyzyjnemu umiejscowieniu guza, pozwala zaplanować usunięcie narządu w taki sposób, aby zostały oszczędzone pęczki naczyniowo- -nerwowe odpowiedzialne za prawidłowe wzwody prącia. Od niedawna w Polsce dostępna jest pozytronowa tomografia emisyjna (PET-CT). W raku stercza badanie to, z wykorzystaniem choliny znakowanej węglem11C, znalazło zastosowanie w ustalaniu przyczyn wznowy biochemicznej po leczeniu radykalnym. Do najnowszych osiągnięć w obrazowaniu nowotworu stercza należy zaliczyć: badanie PET-CT, które wykorzystuje zjawisko łączenia się ligandu znakowanego 68galem z antygenem błony komórek stercza (PSMA — prostate-specific membrane antigen), oraz badanie MRI z wykorzystaniem ultra małych cząstek tlenku żelaza (USPIO). Badania te wykorzystywane są do wykrywania mikroprzerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Od początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia rutynowo oznacza się w surowicy PSA, który jest markerem swoistym dla narządu, natomiast nie jest specyficzny dla nowotworu stercza. Kilka lat temu wprowadzono nowy marker molekularny PCA3 (prostate cancer gene 3), specyficzny dla komórek raka stercza, który oznacza się w osadzie moczu po masażu stercza. Wysokie miano PCA 3 koreluje ze zwiększonym prawdopodobieństwem wykrycia raka prostaty. Postęp w leczeniu chorych na raka prostaty jest doskonałym przykładem, jak zmieniła się uroonkologia w ciągu ostatnich lat. Jeszcze 25 lat temu jedyną formą leczenia „odroczonego” (deferred treatment) było postępowanie zwane watchful waiting. Polegało ono na obserwacji chorego do momentu, gdy występowały objawy choroby, po czym rozpoczynano leczenie o założeniu paliatywnym. Taki sposób postępowania proponowano mężczyznom, którzy z różnych względów nie kwalifikowali się do leczenia radykalnego. Nową formą leczenia „odroczonego” jest strategia „aktywnego nadzoru” (active surveillance), przeznaczona dla odmiennej grupy pacjentów. Do aktywnej obserwacji kwalifikują się chorzy z grupy o małym ryzyku progresji choroby, u których przewidywany czas przeżycia przekracza 10 lat. Celem tego postępowania jest uchronienie od powikłań występujących po radykalnym leczeniu (np. zaburzeń erekcji, nietrzymania moczu) grupy chorych na raka „klinicznie nieistotnego”. Rozwój chirurgii małoinwazyjnej oraz wykorzystującej roboty pozwala w nowoczesnej urologii wykonywać wszystkie standardowe zabiegi chirurgiczne z wykorzystaniem tych technik. Polska jest niestety jednym z nielicznych krajów Europy, gdzie chirurdzy nie mają doświadczenia w stosowaniu robotów. Dwadzieścia pięć lat temu radykalne leczenie operacyjne było proponowane jedynie chorym na nowotwór ograniczony do narządu (cT1–2 N0). Obecnie wskazania do radykalnej prostatektomii uległy rozszerzeniu o grupę mężczyzn chorych na raka miejscowo zaawansowanego (cT3a cN0). W niektórych ośrodkach naukowych, w ramach badań klinicznych, wykonuje się radykalną prostatektomię nawet u chorych na „raka z niewielką liczbą przerzutów”. Radioterapia jest od lat uznaną metodą w leczeniu raka prostaty. Przed wprowadzeniem nowoczesnych metod, takich jak: trójwymiarowa radioterapia konformalna (3D-CRT — 3-Dimensional Conformal Radiation Therapy), radioterapia z wykorzystaniem techniki intensywnej modulacji wiązki (IMRT — Intensity Modulated Radiation Therapy), radioterapia sterowana obrazem (IGRT — Image-Guided Radiation Therapy), hypofrakcjonacja, radioterapia stereotaktyczna czy protonoterapia — w leczeniu raka stercza stosowano dawkę łączną ok. 64 Gy. Obecnie możliwe jest bezpieczne stosowanie dawek powyżej 80 Gy, co istotnie wpłynęło na poprawę odległych wyników leczenia. Radioterapia znajduje także zastosowanie jako leczenie uzupełniające (napromienienie na lożę pooperacyjną) po leczeniu chirurgicznym w przypadku wysokiego ryzyka wznowy miejscowej. Brachyterapia stała się jedną z metod radykalnego leczenia, obecnie zarezerwowaną dla wybranych chorych na raka o małym ryzyku progresji. Poza leczeniem chirurgicznym i radioterapią w ostatnich latach pojawiły się nowe metody niszczenia nowotworu ograniczonego do narządu (focal treatment), wykorzystujące np. zogniskowaną falę ultradźwiękową (HIFU — High Intensity Focused Ultrasound) czy zjawisko uszkodzenia komórki nowotworowej w niskich temperaturach (CSAP — Cryosurgical Ablation of the Prostate). Należy wymienić również szereg leków, które wprowadzono w leczeniu chorych na rozsianą chorobę nowotworową. Nowymi lekami obniżającymi poziom androgenów są antagoniści LH-RH (degarelix), które w przeciwieństwie do agonistów nie wymagają stosowania antyandrogenów w celu prewencji zespołu flare-up. Obecnie dostępna jest postać leku do comiesięcznego podawania (w przypadku agonistów dysponujemy postaciami do podawania w odstępach 3- i 6-miesięcznych). W związku z lepszym zrozumieniem wpływu gospodarki hormonalnej na postęp choroby wprowadzono pojęcie „opornego na kastrację raka stercza” (CRPC — castration resistant prostate cancer) w miejsce dotychczas stosowanej nazwy „hormonooporny rak stercza”. Do nowych leków, bardziej skutecznych w tej fazie choroby, należy octan abirateronu, który jest doustnym, niesteroidowym inhibitorem cytochromu CYP17. Lek blokuje produkcję testosteronu zarówno w jądrach, nadnerczach, jak i w tkance nowotworowej. Kolejnym lekiem jest enzalutamid, który jest antyandrogenem wykazującym około pięciokrotnie wyższe powinowactwo do receptora androgenowego niż bikalutamid. Leki te poprawiają przeżycie całkowite zarówno u chorych jeszcze nieotrzymujących chemioterapii, jak i u mężczyzn z progresją po chemioterapii docetakselem (abirateron — badanie COU-AA-302 oraz COU-AA-301, enzalutamid — badanie PREVAIL i AFFIRM). W leczeniu chorych na CRPC stosowane są również cytostatyki. Docetaksel jest obecnie standardowym lekiem w chemioterapii pierwszego rzutu w leczeniu tej grupy chorych. W badaniach klinicznych SWOG 99 -19 i TAX 327 udowodniono poprawę przeżycia w porównaniu z terapią mitoksantronem z prednizolem . W leczeniu drugiego rzutu w CRPC poza abirateronem i enzalutamidem możliwe jest zastosowanie chemioterapii drugiego rzutu kabazytakselem. Kolejnym sposobem leczenia chorych na CRPC jest autologiczna immunoterapia o nazwie Sipuleucel T, która została dopuszczona przez FDA do stosowania na terenie USA w 2010 r. po przedstawieniu badań klinicznych, które wykazały przedłużenie przeżycia całkowitego. U większości chorych na CRPC występują przerzuty do kości, które są przyczyną bólów i/lub złamań. Lekiem wydłużającym czas do wystąpienia powikłań kostnych w grupie chorych na CRPC jest denosumab. Lek ten jest ludzkim monoklonalnym przeciwciałem przeciwko RANKL (kluczowy mediator wpływający na funkcje osteoklastów). Lekiem zalecanym u chorych z przerzutami do kości w fazie oporności na kastrację jest alfaradin (izotop Ra-223). Działanie tego leku u chorych na CRPC jest wybitnie miejscowe. Zdeponowany w kości izotop jest źródłem promieniowania alfa, które cechuje się bardzo niewielkim obszarem działania. Dlatego toksyczność (zwłaszcza hematologiczna) alfaradinu jest zbliżona do placebo. Alfaradin znamiennie statystycznie zmniejsza bóle kostne, poprawia jakość życia oraz wydłuża przeżycie ogólne. Należy zaznaczyć, iż nie jest to lek o działaniu przeciwbólowym w przeciwieństwie do poprzednio stosowanych izotopów, gdyż nie niszczy zakończeń bólowych. Działanie przeciwbólowe jest pochodną odpowiedzi terapeutycznej. Lek wywiera korzystne działanie u chorych zarówno przed chemioterapią docetakselem, jak i po takim leczeniu. Problemem zarówno w USA, jak i w Europie pozostaje zjawisko overdiagnosis i overtreatment — diagnozowanie i leczenie mężczyzn, którzy nie odniosą korzyści z takiego postępowania z powodu powolnego rozwoju choroby (nieistotny klinicznie nowotwór). U tych mężczyzn nie wystąpią objawy choroby, a nowotwór nie będzie przyczyną zgonu. Na początku XXI wieku nie potrafimy przewidzieć, u którego z mężczyzn rak będzie przyczyną zgonu, a u którego — pozostanie nieistotny klinicznie. Konsekwencją niemożności przewidzenia rozwoju naturalnego nowotworu u konkret nego mężczyzny są powikłania spowodowane niepotrzebnym leczeniem radykalnym, które istotnie pogarszają jakość życia, jak nietrzymanie moczu, impotencja, bezpłodność, zwężenie cewki moczowej, szereg powikłań wywołanych radioterapią. Corocznie w USA i Europie rejestruje się kilkaset tysięcy nowych zachorowań na raka stercza (w USA w 2015 r. — 220 800, w Europie w 2012 r.— 399 964), z czego u 50% chorych (często młodych, będących u szczytu swoich możliwości życiowych) wykonuje się niepotrzebnie leczenie radykalne, którego ujemne skutki pozostają do końca życia. Największym badaniem klinicznym oceniającym rolę badania przesiewowego w populacji mężczyzn w Europie jest ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer). Jest to badanie wieloośrodkowe, randomizowane, którego celem jest ocena wpływu oznaczania PSA na śmiertelność z powodu raka prostaty u mężczyzn w wieku 55–69 lat. Po 13 latach prowadzenia badania zaobserwowano zmniejszenie śmiertelności o 21% w grupie uczestniczącej w badaniu przesiewowym; po uwzględnieniu i usunięciu danych fałszujących (non-complience) — różnica ta wzrosła do 29%. Wykazano również, iż dla zapobieżenia zgonowi jednego mężczyzny z powodu raka stercza w czasie trwania badania klinicznego ERSPC konieczne było przebadanie 781 mężczyzn (NNS — number needed to screen), a następnie przeprowadzenie leczenia 27 mężczyzn z tej grupy (NNT — number needed to treat). Po 9 i 11 latach powyższe dane przedstawiały się następująco: NNS — odpowiednio 1410 i 979, NNT — odpowiednio 48 i 35. Mimo tych zachęcających wyników autorzy sugerują, że konieczna jest dalsza ocena niekorzystnych następstw związanych z wprowadzeniem populacyjnego oznaczenia stężenia PSA i próba ich ograniczenia. Drugim badaniem oceniającym skutki przeprowadzania badania przesiewowego w grupie wybranych mężczyzn jest badanie kliniczne o nazwie PLCO (Prostate Lung Colorectal and Ovary screening trial), przeprowadzone w USA. Po 13 latach badacze stwierdzili, że nie ma statystycznie istotnej różnicy w liczbie zgonów spowodowanych nowotworem miedzy grupą mężczyzn, u których co 12 miesięcy oceniano gruczoł krokowy per rectum i oznaczano PSA, i grupą kontrolną (skrining oportunistyczny). Aktualne wytyczne EAU zalecają zindywidualizowaną strategię postępowania u mężczyzn należących do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia raka prostaty. Każdy mężczyzna w dobrym stanie ogólnym i przewidywanym przeżyciu co najmniej 10–15 lat powinien uzyskać pełne informacje o obecnym stanie wiedzy na temat overdiagnosis i overtreatment. ( artykuł przeglądowy p. Paweł Stajno, Paweł Wiechno, Tomasz Demkow)