Rzecznik Praw Pacjenta Krystyna Kozłowska po raz kolejny zwróciła się do MZ o umożliwienie lekarzom zakładów opiekuńczo-leczniczych kierowania osób wybudzonych ze śpiączki na rehabilitację neurologiczną w szpitalu.
Pod koniec sierpnia Rzecznik wystąpiła w tej sprawie do Ministra Zdrowia po otrzymaniu pisma od Pani Janiny Mirończuk - Dyrektora Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Fundacji Światło w Toruń, która informowała o sytuacji pacjentów wybudzonych ze śpiączki tj. braku dostępności do świadczeń zdrowotnych z zakresu rehabilitacji neurologicznej realizowanej w warunkach stacjonarnych Oddziałów Rehabilitacyjnych. Rzecznik Praw Pacjenta wskazywała wówczas, iż lekarze zakładów opiekuńczo-leczniczych (ZOL) powinni móc kierować pacjentów wybudzonych ze śpiączki na stacjonarną rehabilitację neurologiczną do oddziałów szpitalnych.
W odpowiedzi na to pismo, resort zdrowia poinformował, iż nie występują przesłanki do rozszerzenia kompetencji lekarzy ZOL w tym zakresie. Wskazano również, że lekarz neurolog pracujący w takim zakładzie podejmuje decyzję odnośnie dalszego postępowania z wybudzonym ze śpiączki pacjentem.
Zdaniem RPP, odpowiedź resortu nie przedstawia propozycji zmian, które pozwoliły by tej grupie pacjentów korzystać z możliwości dalszego specjalistycznego leczenia z zakresu rehabilitacji neurologicznej w warunkach stacjonarnych.
Zwracając się po raz kolejny do ministerstwa, Krystyna Kozłowska przypomniała rozporządzenie ministra zdrowia, które dokładnie określa z jakich oddziałów szpitalnych i poradni pacjenci mogą być kierowani na stacjonarną rehabilitację neurologiczną (z oddziału lub kliniki: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ortopedii i traumatologii, chorób zakaźnych, chorób wewnętrznych, pediatrii po przeprowadzeniu konsultacji neurologicznej lub ze skierowaniem z poradni specjalistycznej: rehabilitacyjnej, neurologicznej, neurochirurgicznej, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, urazowo-ortopedycznej) i przywołała stanowisko Kujawsko-Pomorskiego Oddziału NFZ, w którym wskazano, że zgodnie z przepisami "skierowanie przez lekarza ze specjalizacją neurologii zatrudnionego w ZOL nie może być honorowane".
W związku z powyższym, Rzecznik Praw Pacjenta ponownie zwróciła się do resortu zdrowia o prawne umożliwienie przyjęcia do oddziału rehabilitacji stacjonarnej ze skierowania lekarza lub lekarza specjalisty z dziedziny neurologii zatrudnionego w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym.
„Biorąc pod uwagę postęp wiedzy i metod leczniczych pozwalających osobom znajdującym się w śpiączce na wybudzenie i powrót do zdrowia, o czym niewątpliwie świadczą ostatnie doniesienia o sukcesie zespołu neurochirurgów prof. Wojciecha Maksymowicza pod kierunkiem japońskiego neurochirurga prof. Isao Morita stwarzają realne szanse na powrót do zdrowia osób znajdujących się w śpiączce. Jednak jest to pierwszy etap powrotu do zdrowia i sprawności, kolejnym jest długotrwała i specjalistyczna rehabilitacja neurologiczna" - napisała Krystyna Kozłowska.
Źródło: Biuro RPP
Komentarze
[ z 4]
Cenna uwaga. W dalszym ciągu pozostaje wiele do zrobienia jeśli chodzi o chorych w śpiączkach i ich przywracanie do normalnego, sprawnego funkcjonowania. Wydaje mi się, że nie tylko na oddziałach zajmujących się chorymi po wybudzeniu ze śpiączki rehabilitacja jest wciąż zaniedbywana. Niestety, ale chyba również w innych blokach szpitalnych większą wagę przywiązuje się do samego leczenia poprzez stosowanie substancji leczniczych, a czynności takie jak rehabilitacja, fizjoterapia czy usprawnianie pacjentów pozostają wciąż zaniedbywane i traktowane jako mniej istotne. Często niesłusznie, ponieważ właśnie właściwa rehabilitacja może w znacznym stopniu przyczynić się do poprawy sprawności, umobilnienia i aktywizowania chorych, a przez to przyczynić się do poprawy ich stanu ogólnego oraz sprawności psycho-fizycznej, co jest nie bez znaczenia na ich rokowanie w przyszłości.
Usprawnianie pacjentów po wybudzeniu ze śpiączki poprzez rehabilitację ruchową rzeczywiście może mieć duże znaczenie dla zdrowia i ogólnej kondycji tych osób. Może również przyczynić się do skrócenia czasu potrzebnego na powrót do zdrowia i rozpoczęcia normalnego, samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie. Dotychczas byłam przekonana, że profesjonalne ośrodki zajmujące się opieką nad pacjentami w stanie śpiączki oferują całościowy nadzór i pielęgnacje pacjentów również w zakresie rehabilitacji i fizjoterapii. I to nie tylko po wybudzeniu, ale w przypadku pacjentów pozostających długi czas w stanie uśpienia zwłaszcza, istotne aby rehabilitować ich jeszcze kiedy ich stan świadomości pozostaje mocno ograniczony, co może się później przełożyć na lepszą kondycję organizmu, układu mięśniowo-szkieletowego oraz czas powrotu do zdrowia.
Chyba w tym miejscu nie powinno się mieć żadnych wątpliwości, iż wczesna rehabilitacja w przypadku osób w śpiączkę, a z tego względu pozostających przez dłuższy czas w bezruchu należy do bardzo istotnego elementu terapii, który nie powinien być pomijany. I to zarówno po wybudzeniu, jak i jeszcze podczas trwania w stanie letargu, jak już zauważyli wypowiadający swoje opinie moi poprzednicy. Szkoda, że jest to zaniedbywane, jednak trzeba zrozumieć lekarzy nadzorujących tych pacjentów. Dopóki nie uda się poprawić nakładów finansowych przeznaczanych na służbę zdrowia i środków przeznaczanych w ramach realizacji pewnych świadczeń zdrowotnych, trudno będzie poprawić obecny stan rzeczy.
Bardzo ważnym czynnikiem w przebiegu procesu rehabilitacyjnego jest wielospecjalistyczna praca całego zespołu terapeutycznego - neurologopedy, neuropsychologa, fizjoterapeuty, pielęgniarki oraz lekarzy. Rehabilitacja pacjenta w śpiączce jest procesem, który trwa całą dobę. Wszystko, co dzieje się z pacjentem w tym czasie, wpływa na jego stan ogólny i jego usprawnianie. Bardzo ważnym aspektem edukacja rodziny pacjenta, która aktywnie współuczestniczy w procesie rehabilitacji. Jeżeli chodzi o wybudzanie pacjentów, to od jakiegoś czasu we Francji stosuje się stymulację prądem nerwu błędnego. Podobną metodę wykorzystuje się w terapii niektórych odmian padaczki. Przez stymulator przesyła się do nerwu błędnego prąd o niewielkim natężeniu. Terapia trwa przez pół roku. Zaczyna się od natężenia 0,25 mA, które co tydzień zwiększa o kolejne 0,25 mA, aż do natężenia 1,5 mA. Przez ten czas regularnie monitoruje się aktywność mózgu pacjenta i zmiany w jego zachowaniu. Za pomocą elektroencefalografii (EEG) analizowane były fale mózgowe pacjenta. Specjaliści skupiają się głównie na monitorowaniu fal theta, dzięki którym najprościej odróżnić stan wegetatywny od stanu minimalnej świadomości. Badania z wykorzystaniem pozytonowej tomografii emisyjnej pokazały z kolei spory wzrost aktywności metabolicznej w korze mózgowej oraz w obszarach podkorowych. Jeden z pacjentów, który brał udział w badaniu zaraz po rozpoczęciu terapii zaczął z większą częstotliwością otwierać oczy. Po mniej więcej miesiącu stymulacji nerwu błędnego, zaczął zauważać ludzi i podążać za nimi wzrokiem. Reagował też na prośby poruszenia głową i raz starał się uśmiechnąć. Rehabilitacja pacjenta w śpiączce polega także na wykorzystaniu stymulacji polisensorycznej czyli zamierzonym kształtowaniu bodźców w celu wywołania zaplanowanych wrażeń i uczuć. Stymulacja poprzez bodźce słuchowe, węchowe, wzrokowe, smakowe i dotykowe umożliwia tworzenie i wielozmysłowego obrazu danego pojęcia. Bodźce stymulują neurony do utworzenia nowych dróg neuronalnych, dzięki czemu takie pobudzenie może przyczynić się do przywrócenia utraconych czynności a nawet wybudzenia pacjenta. W dalszej rehabilitacji niezwykle przydatny może okazać się stół do pionizacji pacjenta, który pozwala na obciążenie i ruch nóg oraz przeciwdziała negatywnym efektom długotrwałego leżenia, a także urządzenia do pasywnej terapii ruchowej rąk i nóg dla pacjentów leżących. Jeżeli chodzi o leczenie pacjentów to warto jest wspomnieć o stymulacji mózgu. Stymulator wytwarza impulsy elektryczne określonej częstotliwości. Elektrody wszczepiane są na wysokości drugiego kręgu szyjnego, nad górną częścią rdzenia szyjnego. Prąd generowany jest przez urządzenie działa na rdzeń szyjny i przedłużony. W tym miejscu znajdują się włókna nerwowe dotyczące autonomicznego układu nerwowego odpowiedzialnego za reakcje organizmu niezależnymi od naszej woli. Chodzi między innymi o poszerzanie i zwężanie naczyń krwionośnych, rozszerzanie lub zwężanie źrenic, pobudzaniem ślinianek do wydzielania śliny, przyspieszaniem i zwalnianiem akcji serca. Stymulator wszczepiony do rdzenia oddziaływuje na drogi czuciowe i rozluźnia mięśnie zmniejszając spastyczność. Do tego stymulator pobudza też włókna czuciowe, co działa przeciwbólowo. Do niedawna głównym zaleceniem do wszczepiania stymulatorów było właśnie leczenie przewlekłego bólu. W ostatnim czasie coraz więcej mówi się także o wykorzystaniu komórek macierzystych. Te komórki na pewno się nie przyjmą jako komórki zastępujące inne neurony. Jednak wydzielają tyle różnych czynników białkowych, które pobudzają wzrost własnych komórek, że działają jak lek. Na dodatek to spersonalizowany lek ponieważ komórki pobierane są z własnego szpiku pacjenta. Los pacjentów przebywających w śpiączce to wciąż bardzo kontrowersyjny temat. Czasem bardzo trudno stwierdzić, czy dany pacjent ma jakiekolwiek szanse na wybudzenie. Dobrą informacją jest to, że w naszym kraju planuje się otwierać kolejne placówki, w których będzie niesiona pomoc pacjentom, którzy są w śpiączce. Jedna z takich placówek ma mieścić się w Brzegu. Działalność ta może przypominać między innymi metody wykorzystywane w warszawskiej Klinice Budzik, z tym, że z pomocy brzeskiej lecznicy korzystaliby dorośli.Każdego roku w śpiączkę zapada w naszym kraju około 15 tysięcy osób. Część z nich dzięki wysiłkom lekarzy i rehabilitantów udaje się wybudzić. Nowa klinika Budzik dla dorosłych powstaje przy szpitalu Bródnowskim w Warszawie. Związane jest to z tym, że potrzebna jest większa liczba miejsc dla dorosłych w śpiączce, bo oni częściej niż dzieci ulegają wypadkom. Właścicielka wspomnianej kliniki zwraca uwagę, że w kwestii pomocy osobom w śpiączce i ich rodzinom należy zmienić jeszcze wiele kwestii. Nie można nie wspomnieć o tym, że pandemia wpłynęła jednak na sposób funkcjonowania tego rodzaju klinik w naszym kraju. Dawniej przy łóżku dzieci można było spotkać nie tylko rodzica, ale także rodzeństwo, dziadków, przyjaciół, a nawet zwierzęta domowe. Z dzieckiem przez całą dobę przebywa jeden z rodziców. Jeśli rodzice planują się zmienić, to niezbędny jest ujemny wynik testu na koronawirusa. W działającym od 2013 roku “Budziku” dla dzieci pacjent może przebywać co najwyżej rok i trzy miesiące. Pacjenci mają tam przeprowadzoną intensywną rehabilitację, a zespół medyczny stara się zrobić wszystko co jest w ich mocy aby pomóc pacjentom. Są jednak osoby, których w tym czasie nie udaje się wybudzić i pozostają w ciężkim stanie przez wiele lat. Dla nich potrzebne są tak zwane długie stacje, ośrodki, w których też jest przeprowadzana rehabilitacja i sprawowana fachowa opieka. W Polsce taka placówka funkcjonuje tylko w Toruniu, a powinno ich być znacznie więcej. Śpiączka może rozwinąć się w wyniku urazu głowy, co zdarza się w ponad połowie przypadków, ale także w wyniku zatrucia lekami czy substancjami psychoaktywnymi. U zdrowego człowieka za utrzymanie stanu świadomości odpowiadają złożone struktury układu nerwowego, do których zalicza się między innymi twór siatkowaty, który występuje w pniu mózgu i rdzeniu przedłużonym. To właśnie w jego obszarze tworzą się impulsy elektryczne, które są przekazywane do różnych części mózgu i utrzymują go w gotowości. Uszkodzenie tej szczególnie ważnej struktury powoduje zaburzenia świadomości. Śpiączka nie daje typowych objawów chorobowych, jej istotą jest brak reakcji na bodźce, brak spontanicznych ruchów, brak odruchów, brak kontaktu słownego. Śpiączka może mieć odmienną głębokość, co określa tak zwana skala Glasgow. Stopień zaawansowania określa się na podstawie obserwacji odruchów źrenicznych, oddechu, ciśnienia tętniczego, tętna i temperatury ciała. Szanse na wybudzenie ze śpiączki zależą w głównej mierze od przyczyny, która ją wywołała, a także od czasu w jakim pacjent jest w śpiączce. Im dłużej trwa śpiączka, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo na wybudzenie. Jest to bowiem okres, w którym dochodzi do spowolnienia wszystkich procesów mózgowych, więc im dłużej trwa, tym większe jest uszkodzenia mózgu, co prowadzi również do zaniku komórek nerwowych. Większe szanse na wybudzenie mają częściej ofiary wypadków, u których doszło do tylko częściowego uszkodzenia mózgu. Gorzej rokują pacjenci, którzy są w śpiączce na skutek długotrwałego niedotlenienia mózgu, co zdarza się na przykład po ciężkich zatruciach, podtopieniach oraz wylewach krwi do mózgu. Początkowo przed wybudzeniem należy ocenić stan świadomości pacjenta. Gdy się to zrobi, to wszystkie inne działania należy wykonywać indywidualnie, ponieważ nie ma dwóch takich samych pacjentów. Należy usunąć czynniki niekorzystne, zapewnić prawidłowy przepływ mózgowy, zapewnić odpowiednie odżywienie pacjenta tak żeby jego organizm miał energię do walki. Wprowadzamy najkorzystniejsze warunki do uruchomienia plastyczności mózgu pacjenta. Są sytuacje, gdzie mówiąc do pacjenta, obserwuje się, jak pacjent otwiera i zamyka oczy. Jest to początek pozawerbalnego kontaktu. Należy ten bodziec powtórzyć w konkretnej sytuacji i sprawdzić, czy pacjent da adekwatną odpowiedź na zadane pytanie.