Nowe, tanie i nieinwazyjne badanie oczu może wykrywać chorobę Parkinsona przed jej objawami, w tym rozwinięcia drżenia i sztywności mięśni, co wynika z najnowszych badań na szczurach prowadzonych przez naukowców z UCL.
Naukowcy z UCL Institute of Ophthalmology odkryli nowy sposób obserwowania zmian w siatkówce, które mogą być widoczne w chorobie Parkinsona przed wystąpieniem zmian w mózgu i przed tym, gdy pierwsze objawy stają się widoczne.
Korzystając z narzędzi okulistycznych, które są rutynowo stosowane u optyków i w klinikach okulistycznych, naukowcy byli w stanie wykorzystać nową technikę obrazowania i obserwować te zmiany siatkówki na wczesnym etapie.
Metoda ta, opublikowana w czasopiśmie "Acta Neuropathologica Communications", pozwoliłaby na wcześniejszą diagnozę choroby Parkinsona, a także mogłaby być używana do monitorowania, jak pacjenci reagują na leczenie. Technika ta została już testowana na ludziach z jaskrą i rozpoczną się wkrótce próby w kierunku diagnostyki choroby Alzheimera. "Jest to potencjalnie rewolucyjny przełom we wczesnym diagnozowaniu i leczeniu jednej z najbardziej wyniszczających chorób na świecie", powiedział profesor Francesca Cordeiro, profesor UCL z Glaucoma & Retinal Neurodegeneration Studies, która prowadziła badania. "Badania te oznaczają, że możemy być w stanie interweniować znacznie wcześniej i skuteczniej leczyć ludzi z tej wyniszczającej choroby."
Choroba Parkinsona dotyka 1 na 500 osób i jest drugą co do częstości chorobą neurodegeneracyjną na całym świecie. Objawy zwykle stają się widoczne dopiero po zniszczeniu ponad 70 procent komórek wytwarzających dopaminę w mózgu. Skutkiem choroby są sztywność mięśni, spowolnienie ruchowe, drżenie i obniżona jakość życia. Po obserwacji zmian siatkówki w modelu doświadczalnym prof. Cordeiro i jej zespół leczył zwierzęta nowo sformułowaną wersją leku przeciwcukrzycowego- rozyglitazonem, który pomaga chronić komórki nerwowe.
Po użyciu tego leku, mieli oni wyraźny dowód na zmniejszoną śmierć komórek siatkówki, a także na działanie ochronne w mózgu, co sugeruje, że może mieć potencjał w leczeniu choroby Parkinsona. "Odkrycia te mają potencjał, aby ograniczyć, a może wyeliminować cierpienie tysięcy pacjentów, jeśli jesteśmy w stanie zdiagnozować ją wcześnie i leczyć przy użyciu tej nowej formy", powiedział główny autor dr Eduardo Normando, konsultant, będący okulistą w Zachodnim Szpitalu Okulistycznym i na UCL.
"Dowody, które mamy, silnie sugerują, że możemy być w stanie interweniować znacznie wcześniej i skuteczniej w leczeniu osób w tym wyniszczającym stanie, za pomocą tej nieinwazyjnej techniki obrazowania, a co ważne, także niedrogiej", powiedział dr Normando.
Źródło: medicalnnewstoday.com
Komentarze
[ z 5]
Interesujące doniesienie. Wydaje się całkiem pomysłowym sposobem, aby poszukiwać czynników świadczących o rozwijającej się patologii mózgu poprzez badanie okulistyczne. Jeśli jednak metoda okaże się skuteczna, stwarzałoby to bardzo dobrą możliwość dla wielu pacjentów, aby włączać leczenie na wczesnym etapie choroby, kiedy jeszcze symptomy zaburzenia są niezauważalne lub zbyt mało nasilone, aby zwracać uwagę i uzasadniać włączanie leczenia. A warto zaznaczyć, że przecież tylko szybkie włączenie terapii może umożliwić odsunięcie w czasie rozwój pełnoobjawowej choroby. Dotychczas stwarzało trudności, aby prawidłowo zdiagnozować chorobę, albo wykonywane badania należały do bardzo kosztownych. Nowoczesny, a jednocześnie jak się wydaje- prosty sposób diagnozowania rozwijającej się choroby Parkinsona może wypełnić tą lukę i wnieść wiele dobrego w leczeniu tych chorych.
W ostatnich czasach coraz częściej słyszy się różne doniesienie dotyczące choroby Parkinsona. Są one związane zarówno z wczesnymi metodami diagnostyki, a także nowymi metodami leczenia. Szuka się również oczywiście czynników, które odpowiedzialne są za rozwój tej choroby. Przedstawione w artykule badanie ma same plusy. Po pierwsze jest ono bezinwazyjne co zmniejsza ryzyko powikłań. Ponadto pacjent zapewniony o bezpieczeństwa badania chętniej do niego przystąpi ponieważ w wielu przypadkach ludzie nie decyduje się na badania z obawy chociażby na ból czy dyskomfort. Inna kwestią jest to, że badanie jest tanie. Wiele starszych ludzi w naszym kraju ma problemy finansowe związane z niskimi emeryturami lub rentami. Bardzo ciężko jest takim osobom znaleźć dodatkowe środki, nawet jeżeli mają być one przeznaczone na zdrowie. Może uda się aby coraz więcej innowacyjnych badań w naszym kraju było refundowanych co znacznie zwiększyłoby szansę wielu pacjentom na wczesne wykrycie choroby. No właśnie, po trzecie, ta metoda pozwala na wykrycie choroby jeszcze na wczesnym stadium rozwoju, co jest bardzo ważne ponieważ pozwala na wczesne wdrożenie leczenia, które jest bardzo istotne przy każdej chorobie. W naszym kraju choroba ta dotyka 60-80 tysięcy pacjentów. Co roku przybywa ich około 4 tysięcy. Jeszcze jakiś czas temu choroba ta była przypisana tylko osobom starszym, ponieważ właśnie wśród seniorów była najczęściej diagnozowana. W ostatnich czasach dotyka ona jednak coraz częściej dwudziesto i trzydziestolatków. Wydaje mi się, że jest to sygnał dla lekarzy, którzy powinni być bardziej wyczuleni na wszelkie objawy, które mogą się pojawić. Chodzi tutaj o drżenie rąk, nóg czy głowy, pochylenie sylwetki do przodu, zmęczenie, ogólne spowolnienie ruchowe. Wśród mniej typowych objawów można stwierdzić zaburzenia wzroku, zaparcia oraz depresja. Odpowiednio wczesne rozpoznanie choroby i wdrożona terapia pozwala tym młodym osobom na kontynuowanie pracy zawodowej. W poszukiwaniu przyczyn rozwoju choroby Parkinsona coraz częściej mówi się o przewodzie pokarmowym. Przeprowadzone badania wykazały zależność pomiędzy rozwojem tej choroby, a zmianami zachodzącymi w wyrostku robaczkowym. Dzięki temu, że usunięto wyrostek robaczkowy ryzyko wystąpienia tej choroby zmniejszyło się o 25 procent. W tej części przewodu pokarmowego znaleziono bardzo duże ilości białka- alfa-synukeliny, która ma związek z rozwojem tego schorzenia. Jest to więc szansa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia tej choroby. W naszym kraju pacjenci leczeni są lewodopą, która w organizmie jest przekształcana do dopaminy. Na początku terapii pacjenci są na ogół zadowoleni z wyników leczenia, jednak z czasem się to zmienia. Po 3-5 latach leczenie przestaje skutkować. Pomimo zwiększonych przez lekarza dawek, choroba cały czas postępuje. Stopniowo narasta sztywność mięśni oraz spowolnienie. Wśród nowoczesnych metod leczenia tej choroby słyszy się o nowoczesnym rozwiązaniu- system duodopa. Polega on na tym, że przez skórę w jelicie umieszcza się zgłębnik, przez który podaje się dopaminę w postaci żeli. Jest ona podawana w jednoczesnym stężeniu i w tym samym tempie. To pozwala na utrzymaniu się tego na stałym poziomie we krwi. Podczas leczenia jest to bardzo ważne. Zespół naukowców z Japonii prowadzi badania, które jak się okazuje mają nie tylko spowolnić dalszy rozwój choroby, ale w pełni ją wyleczyć. Ma to się odbywać dzięki zastosowaniu komórek macierzystych, które stają się coraz popularniejsze w wielu gałęziach medycyny. Dzięki właściwościom komórek macierzystych możliwe, że będą one w stanie przekształcić się w brakujące generatory dopaminy w mózgu, które zostały zniszczone na skutek choroby. Wprowadzenie 2,4 miliona komórek prekursorowych zajęło naukowcom około 3 godzin. Po zabiegu pacjent czuł się w porządku, a jego stan ma być dalej monitorowany. Inne badania podejmują szwedzcy naukowcy, którzy planują wszczepiać do mózgu przeprogramowane astrocyty przy pomocy modyfikowanych genetycznie wirusów. Jeżeli wszystko pójdzie zgodnie z planem i wyniki będą obiecujące, to ta terapia będzie dostępna dla pacjentów od 2023 roku. Miejmy nadzieję, że na przestrzeni kilku lat choroba Parkinsona, oraz wszystkie inne dotąd nieuleczalne nie będą stanowiły już tak dużego problemu i lekarzom uda się opracować odpowiednie terapie, które pozwolą na pełne ich wyleczenie. Pamiętajmy o tym, że choroba może spotkać każdego z nas, niezależnie od wieku, dlatego ważne jest aby podczas pojawienia się pierwszych objawów skonsultować się z lekarzem w celu pogłębienia diagnostyki. Jak widzimy metod diagnozowania pojawia się coraz więcej co pozwala lekarzom na wcześniejsze wprowadzenie leczenia i możliwość funkcjonowania pacjentów w społeczeństwie znacznie dłużej.
Via Medica opublikowała bardzo przystępną publikację na temat Choroba Parkinsona — jak właściwie rozpoznawać, skutecznie i bezpiecznie leczyć? Umieszczam dla zainteresowanych parę najciekawszych informacji z tego źródła. Rozpoznanie choroby ma charakter kliniczny i opiera się na powszechnie dziś uznawanych kryteriach, które powstały na bazie korelacji kliniczno-patologicznych w brytyjskim banku mózgów chP. Kryteria te obejmują objawy osiowe choroby, kryteria wykluczające i objawy dodatkowe. Wartość predykcyjna przedstawionych kryteriów jest wysoka, ale pod warunkiem, że stosują je specjaliści zajmujący się zaburzeniami ruchowymi (98%), jednak w jednym z badań przeprowadzonych na populacji lekarzy rodzinnych w Walii częstość prawidłowych rozpoznań sięgała jedynie 53%. Do najważniejszych błędnych rozpoznań należały: drżenie samoistne, parkinsonizm naczyniowy oraz choroba Alzheimera. Parkinsonizm naczyniowy jest nadużywanym rozpoznaniem u osób, które mają w badaniach neuroobrazowych cechy leu koarajozy (TK) lub zmiany hiperintensywne w istocie białej mózgu (MRI). W rzeczywistości jest to rzadki wariant parkinsonizmu, stanowiący około 3% wszystkich przypadków. Charakterystyczne dla niego cechy to zaburzenia chodu (parkinsonizm dolnej połowy ciała), bez objawów w kończynach górnych oraz całkowity brak poprawy po specyficznych dla chP lekach, jak lewodopa. Rozpoznanie choroby Alzheimera wydaje się w kontekście wyników z powyższego badania całkowicie niezrozumiałe, bo objawy „parkinsonowskie” pojawiają się dopiero w późnej fazie choroby i nie u wszystkich chorych (tylko u 30%). Natomiast błędne rozpoznanie drżenia samoistnego jest rzeczywiście problemem także dla lekarzy neurologów (patrz niżej). Chorobę Parkinsona można podejrzewać już od pierwszego „rzutu oka” na chorego wchodzącego do gabinetu: maskowata, pozbawiona emocji twarz, widoczne drżenie (zwykle jednostronne), pochylona do przodu sylwetka, chód drobnymi krokami, brak balansowania jedną kończyną górną podczas chodzenia, powolność ruchów. Najważniejszym objawem chP jest spowolnienie ruchowe (bradykinezja). Może się ono przejawiać we wczesnym okresie spowolnieniem w chodzeniu („zostaje z tyłu”), ubieraniu (w opinii rodziny: „stał się ślamazarny w ruchach”, „ostatni wychodzi z domu na spacer”, „wolno się ubiera”). Ale za bradykinezję uważa się także spowolnienie ruchów obejmujące tylko rękę. Przejawia się to niezgrabnością ruchów, pogorszeniem pisma (charakterystyczna mikrografia, w początkowej fazie choroby raczej zmniejszanie się liter w miarę pisania), trudnością w zapinaniu guzików, wykonywaniu precyzyjnych czynności (na przykład wkręcania śrubek). Badanie bradykinezji rozpoczyna się w momencie wejścia pacjenta do gabinetu, kiedy obserwujemy wolny chód, wolne rozbieranie się. Badanie bradykinezji w gabinecie można wykonać bardzo prosto przez próby: zamykania /otwierania ręki, dotykania palców wskazującego i kciuka do siebie (tak zwany tapping); oraz ruchów naprzemiennych ręki: nawracanie/odwracanie. Należy polecić choremu wykonywanie ruchów raz jedną, raz drugą ręką, stosując kilkanaście prób z poleceniem przyśpieszenia. Bradykinezja to opóźnienie rozpoczęcia czynności, spowalnianie się lub niemożność przyspieszania w miarę wykonywania polecenia oraz spadek amplitudy (na przykład podczas tappingu wrażenie jakby „sklejania się” palców). Oprócz bradykinezji, objawu osiowego, bez którego nie można rozpoznać chP do ustalenia rozpoznania konieczne są jeszcze co najmniej dwa z wymienionych objawów: drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa, niestabilność postawy niezwiązana z zaburzeniami wzrokowymi, móżdżkowymi czy przedsionkowymi. Oznacza to, że chory może nie mieć tak charakterystycznego i powszechnie kojarzonego z chP objawu, jakim jest drżenie. W rzeczywistości aż u 30% chorych nie rozwija się drżenie w przebiegu choroby. Drżenie w chP ma częstotliwość 4–6 Hz, ale tak naprawdę jego najbardziej charakterystyczną cechą jest spoczynkowy charakter. Oznacza to, że występuje wtedy, kiedy chory nie wykonuje ręką żadnych ruchów czynnych (najbardziej widoczne, kiedy chory stoi z opuszczonymi kończynami górnymi lub gdy leżą na udach w pozycji pośredniej między nawróceniem i odwróceniem). W początkowym stadium choroby drżenie znika podczas wykonywania czynności celowych. Charakterystyczne elementy różnicowania Drżenie samoistne Drżenie parkinsonowskie Topografia Kończyny górne, głowa, głos (niemal zawsze symetryczne, niekiedy predylekcja do jednej strony) Kończyna górna, kończyna dolna, prawie nigdy głowa, zawsze asymetryczne, jednostronne Charakter drżenia Posturalny (podczas wyciągania rąk), kinetyczny (podczas wykonywania czynności, na przykład pisania, jedzenia łyżką etc.) Spoczynkowy (w początkowym stadium znika podczas czynności, na przykład pisania) Wiek wystąpienia bądź czas utrzymywania się przed wizytą u lekarza Wczesny (pierwsze objawy wiele lat wcześniej, obecnie nasilenie) Zwykle krótki (miesiące) Rodzinność Co najmniej 50% ma dodatni wywiad rodzinny Bardzo rzadko, rodzinne, genetycznie uwarunkowane postacie to < 10% chorych Reakcja na alkohol Krótkotrwała poprawa Brak poprawy Poprawa po lekach przeciwparkinsonowskich Całkowity brak Poprawa (ale u 30% drżenie może się nie poprawić po zastosowaniu lewodopy) przyczyną pomyłek diagnostycznych, a źródłem tych pomyłek jest schorzenie znacznie częstsze od chP — drżenie samoistne.Kolejnym osiowym objawem chP jest sztywność mięśniowa. Może ona być tak nasilona, że chory skarży się na ból na przykład okolicy stawu barkowego. W czasie badania (badamy pełen zakres ruchu w stawie łokciowym, nadgarstkowym, kolanowym — w pozycji siedzącej) odczuwamy opór przez cały zakres ruchu (tak zwana rura ołowiana), niekiedy z przeskakiwaniem (tak zwane koło zębate). Zawsze porównujemy napięcie mięśniowe ze stroną przeciwną, prosząc chorego o niepomaganie nam podczas ruchu, który powinien być bierny. Ostatni kardynalny objaw chP to niestabilność postawy. We wczesnym okresie jest ona trudna niekiedy do zauważenia, potem staje się wyraźna. Chory ma trudności ze staniem na jednej nodze, skłonność do chwiania się, niekiedy także upadków. W gabinecie badamy ją poprzez test pociągania — stajemy za chorym i pociągamy lekko, ale niespodziewanie (wcześniej należy choremu objaśnić zasadę testu i polecić, aby nie dał się przewrócić) do tyłu, obserwujemy, czy robi więcej niż 1–2 kroki wstecz, czy pada na nas i musimy go podtrzymać (lepiej mieć za sobą ścianę). Charakterystyczną cechą choroby jest także asymetria objawów. Oczywiście z czasem dochodzi do zajęcia drugiej strony, ale prawie z reguły różnica utrzymuje się do późnych stadiów choroby. Początkowo choroba jest jednostronna, co może być źródłem pomyłek i uciążliwego poszukiwania guza czy nieuzasadnionego rozpoznania udaru mózgu. Wśród objawów wspomagających rozpoznanie znajduje się także dobra odpowiedź na lewodopę. Lek ten do dzisiaj stanowi „złoty standard” w leczeniu i objawy powinny się poprawić u chorego po jego zastosowaniu. Niekiedy ta poprawa nie przychodzi z dnia na dzień, ale w perspektywie kilku tygodni czy miesięcy zmniejsza się bradykinezja, drżenie i sztywność, poprawia się chód i sylwetka ciała. U 30% chorych drżenie nie poprawia się, ale chory stygmatyzowany tym objawem nie zauważa, że poprawiła mu się szybkość ruchów i ogólna sprawność. W rozpoznaniu istotną rolę odgrywa neuroobrazowanie. Jest ono zalecane zarówno przez europejskie, jak i krajowe grupy ekspertów (na przykład Polskie Towarzystwo Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych). W zasadzie nie ma sensu wykonywanie badania TK głowy, o ile objawy nie narastają bardzo szybko (na przykład w ciągu ostatnich 2–3 tygodni) i podejrzewamy krwiaka przymózgowego czy guza mózgu. Jeśli mamy typowy obraz chorobowy o powolnej dynamice, badanie TK można pominąć, a wykonać jedynie badanie MRI, które może wnieść znacznie więcej do diagnostyki różnicowej. Najczęstszą reakcją chorego po otrzymaniu prawidłowego wyniku jest ulga, że nie jest to chP. Badanie obrazowe niestety nie służy jednak w tym wypadku do potwierdzenia rozpoznania chP, ale do wykluczenia innych jej przyczyn. Inne badania neuroobrazowe, które mogą wykazać typowe dla chP zmiany, to badanie USG przezczaszkowe (ujawnia w chP hiperechogeniczny sygnał w rzucie istoty czarnej śródmózgowia) oraz badania izotopowe z użyciem znaczników specyficznych dla układu dopaminergicznego (nazwa handlowa DaTSCAN®) za pomocą techniki SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) lub z użyciem znakowanej fluorodopy badanie PET (Positron Emission Tomography). Oba te badania nie są jednak rutynowo wykonywane z uwagi na trudność badania i małą liczbę wykształconych w tym kierunku osób (USG) lub wysoką cenę (SPECT, PET). U osób poniżej 50. rż. zawsze wykonujemy badania w celu wykluczenia choroby Wilsona, której istotą jest genetycznie uwarunkowany defekt w gospodarce miedzią; odkłada się w nadmiarze w narządach (wątroba, mózg, przedni odcinek oka). W tym celu oznacza się poziom ceruloplazminy i miedzi związanej z białkami (oba parametry są poniżej normy). Wolna, niezwiązana miedź jest oczywiście w nadmiarze, odkładając się w mózgu i wątrobie. Większość chorych z objawami neurologicznymi tej choroby ma zmiany w przednim odcinku oka, najlepiej widoczne w lampie szczelinowej w postaci pierścienia Kayser-Fleischera. Choroba Parkinsona to nie tylko objawy ruchowe, ale bardzo szerokie spektrum objawów pozaruchowych, którym poświęca się dzisiaj bardzo wiele uwagi. W badaniach jakości życia chorych z chP najważniejsze wskaźniki gorszej jakości życia to właśnie objawy pozaruchowe, a w szczególności depresja. Objawy pozaruchowe dominują głównie w fazie rozwiniętej choroby i są bardzo uciążliwe w leczeniu. W tym okresie balansujemy na dość wąskiej ścieżce, aby poprawiając jeden objaw nie pogorszyć drugiego (na przykład zwiększając dawkę lewodopy dla poprawy sprawności chorego, nie wywołać spadków ciśnienia czy zaburzeń psychotycznych). Obecnie w leczeniu choroby Parkinsona dysponujemy wieloma sposobami, od farmakologicznych, przez rehabilitację, do zabiegów operacyjnych. Według współczesnych i najszerzej obecnie akceptowanych poglądów, leczenie należy rozpoczynać od pierwszych objawów choroby (a nie od momentu, kiedy stają się uciążliwe). Filozofia takiego postępowania opiera się na zasadzie przywrócenia fizjologicznego stanu funkcjonowania pętli podkorowo-korowych mózgowia, które jest naruszone przez niedobór dopaminy. W momencie rozpoznania choroby nie ma już co najmniej 50% populacji komórek dopaminergicznych. W okresie bezobjawowym choroby dochodzi do włączania się mechanizmów kompensacji tego niedoboru dopaminy i wczesne leczenie ma tę kompensację przywrócić. Leczenie zawsze powinno uwzględniać różne aspekty, z których najważniejszy jest wiek chorego i planowany czas leczenia. Początek leczenia jest stosunkowo łatwy, bowiem zazwyczaj po włączeniu leków dopaminergicznych uzyskujemy mniejszą lub większą poprawę (okres ten nazywany jest niekiedy „miodowym miesiącem”). Jednak leczenie powinno być zaplanowane nie na pierwsze miesiące czy lata choroby, ale długofalowo, a to determinuje wybór odpowiedniej terapii. Po okresie „miodowego miesiąca” leczenia lewodopą dochodzi do pogarszania się odpowiedzi na lek, co zawsze powinno skutkować optymalizacją dawki. Dawki raz zastosowane nie są stałe i muszą się zmieniać z czasem w miarę postępu choroby i narastania niedoboru dopaminy, dopasowując się do aktualnych potrzeb chorego. Z czasem jednak dochodzi do okresu powikłań ruchowych. Skraca się czas działania lewodopy i pojawiają się okresy nasilonego spowolnienia czy drżenia oraz sztywności pomiędzy poszczególnymi dawkami leku (wearing off). Przyjęcie leku nie daje od razu poprawy (delayed on), a kiedy się ona pojawia, towarzyszą jej ruchy mimowolne o charakterze pląsawiczym (dyskinezy polekowe). Niekiedy skrócenie czasu działania leku objawia się nad ranem w postaci bolesnego wykręcania stopy (dystonia wczesnoporanna, dystonia końca dawki). Powikłania te pojawiają się znacznie wcześniej i są bardziej dokuczliwe u ludzi młodych, leczonych większymi dawkami lewodopy. Zatem wybór leczenia w okresie początkowym ma znaczenie dla czasu dojścia do tego okresu powikłań. Przychodzi on później, jeśli od początku stosujemy leki także dopaminergiczne, ale działające na postsynaptyczne receptory dopaminowe, leki z grupy agonistów dopaminy [8]. U młodszych chorych ich wczesne zastosowanie odsuwa w czasie okres fluktuacji i dyskinez. Niekiedy dzieje się to kosztem nieco gorszej sprawności ruchowej, ale w Polsce często wynika to z lęku przed wyższymi dawkami tych leków. W sytuacjach wymagających większej spraw ności (praca zawodowa) autor stosuje często politerapię: większe dawki agonisty i małe dawki lewodopy. Nie ma wprawdzie żadnego zarejestrowanego i powszechnie uznanego w rekomendacjach leku neuroprotekcyjnego, spowalniającego proces chorobowy, to jednak w stosunku do kilku leków istnieją przesłanki o takim ich działaniu. Dotyczy to leków z grupy inhibitorów monoaminooksydazy B (MAO-B), jak selegilina, i nowsza generacja — rasagilina, oraz leku działającego w mechanizmie blokowania układu glutaminergicznego — amantadyny. Wszystkie te leki mają słabe działanie objawowe i mało działań niepożądanych, zatem nadają się doskonale do takiej wczesnej politerapii u ludzi młodszych (poniżej 65. rż.). W przypadku starszych chorych, ze statystycznie chociażby krótszym oczekiwanym czasem choroby i przeżycia zaczynamy zwykle od lewodopy i w monoterapii staramy się uzyskać dawki optymalne dla najlepszej kontroli objawów ruchowych. Trzeba tu zaznaczyć, że reakcja na lek jest indywidualna i nie można stworzyć sztywnego schematu dawki optymalnej. Zasadą jest rozpoczynanie od małych dawek i stopniowe ich zwiększanie (na przykład lewodopa od 3 ¥ 62,5 mg początkowo po posiłku i stopniowo w kolejnych tygodniach optymalizacja dawki do 3 ¥ 125 mg lub więcej). Zasadą jest podawanie tego leku co najmniej 3 razy na dobę (ma krótki okres półtrwania). W przypadku rozpoczynania od agonistów dopaminy stosujemy podobną zasadę. Obecnie stosujemy raczej preparaty agonistów o przedłużonym uwalnianiu, podawane tylko raz na dobę w godzinach porannych. Na przykład w przypadku ropinirolu o przedłużonym działaniu rozpoczynamy od dawki 2 mg raz na dobę i stopniowo zwiększamy o 2 mg co 7 dni do dawki optymalnej (zwykle ten przedział rozpoczyna się powyżej 8 mg na dobę). W okresie początkowym oba leki podajemy zawsze z posiłkami dla zminimalizowania efektu nudności i wymiotów. Uwaga: leki te nie drażnią śluzówki żołądka, działanie emetyczne wynika z ich działania ośrodkowego. Nie należy zatem podawać leków osłonowych: alkalizujących czy inhibitorów pompy protonowej. Lewodopa wchłania się lepiej w środowisku kwaśnym, a leki te hamują jej wchłanianie i mogą zmniejszać efekt terapeutyczny. Z czasem przechodzimy na podawanie lewodopy na czczo, to jest minimum pół godziny przed lub 2 godziny po posiłku. W celu lepszego wchłaniania zaleca się chorym popijanie leku wodą gazowaną, niekiedy z cytryną lub witaminą C. Lewodopa jest aminokwasem i konkuruje z białkami pokarmowymi o transport do krwi i do mózgu. Dlatego należy unikać jednoczesnego spożywania posiłków białkowych z lewodopą. Problem ten nie dotyczy agonistów dopaminy i innych leków. Leki dopaminergiczne mają akceptowalny profil bezpieczeństwa, szczególnie lewodopa nie wchodzi w istotne interakcje lekowe i można ją łączyć z wieloma lekami, na przykład antykoagulantami. W czasie przewlekłego leczenia zaleca się raz do roku wykonanie badania morfologii krwi (bardzo rzadkie przypadki anemii hemolitycznej) oraz prób wątrobowych. W okresie późnym, kiedy pojawiają się fluktuacje i dyskinezy oraz nasilają się objawy pozaruchowe, leczenie staje się trudniejsze. W przypadku skrócenia czasu działania lewodopy możemy zwiększyć jej dawkę lub dodać preparat lewodopy o przedłużonym uwalnianiu. Niestety szybko prowadzi to do pojawienia się nadmiaru ruchów, tak zwanych dyskinez pląsawiczych. W takiej sytuacji zaleca się podawanie często (nawet co 3 godziny) mniejszych dawek lewodopy, ewentualnie zmniejszenia jej dawki i dodanie agonisty o przedłużonym uwalnianiu. W razie nieskuteczności takiego postępowania skutecznym lekiem antydyskinetycznym jest amantadyna. Jednak amantadyna z uwagi na swoje antycholinergiczne właściwości nie jest dobrym rozwiązaniem, kiedy chory ma zaburzenia poznawcze lub psychotyczne. W sytuacji zaburzeń psychotycznych zawsze należy poszukiwać infekcji, odwodnienia lub zastosowania niewłaściwego leku. Niekiedy w przypadku nasilonych zaburzeń z pobudzeniem może być konieczna hospitalizacja na oddziale neurologii lub niekiedy także psychiatrii. W okresie późnym chory także gorzej przyswaja leki dopaminergiczne; w przypadku lewodopy przyczyną może być infekcja Helicobacter pylori. W okresie późnym nasilają się także tak zwane niedopaminergiczne objawy choroby Parkinsona, jak dyzartria, stany nagłego pogorszenia chodu z przymrożeniem stóp do podłoża (freezing), niestabilność postawy. Nasilonym zaburzeniom chodu towarzyszy zwykle narastające otępienie i obniżony krytycyzm. Dołączająca się hipotonia ortostatyczna. Stosowanie leków spowalniających perystaltykę (na przykład antycholinergików), zobojętniających kwas żołądkowy (ranitydyna, inhibitory pompy protonowej) jest niewskazane Stosowanie leków przyśpieszających perystaltykę jelit (na przykład w leczeniu zaparć), jak metoklopramid, jest zabronione (nasila objawy parkinsonowskie) Stosowanie tietylperazyny (Torecan®) w łagodzeniu nudności czy zawrotów głowy (tak niekiedy interpretowana jest niestabilność postawy, jeden z kardynalnych objawów chP) — jest zabronione (nasila objawy parkinsonowskie) Stosowanie jednoczesne (w tej samej przyjmowanej porcji) z lewodopą żelaza, wapnia — jest niewskazane (hamuje wchłanianie lewodopy) Stosowanie leków nasennych w postaci neuroleptyków, na przykład promazyny — jest zabronione (nasila objawy parkinsonowskie) Stosowanie leków, takich jak cynaryzyna, flunaryzyna (na poprawę krążenia mózgowego) — jest zabronione (nasila objawy parkinsonowskie) Wzrost stężenia ropinirolu (i działania niepożądane z tym związane) może przynieść jednoczesne stosowanie ciprofloksacyny, amiodaronu, fluwoksaminy, teofiliny, tiklopidyny — w takich sytuacjach konieczna jest redukcja jego dawki Do zabronionych w chorobie Parkinsona neuroleptyków (np. w leczeniu zaburzeń psychotycznych) należą olanzapina i risperidon Należy wystrzegać się stosowania benzodiazepin, szczególnie długodziałających, ponieważ dają efekt dnia następnego, zaburzają chód i powodują wzrost ryzyka upadków dają razem zwiększone ryzyko upadków i złamań. Na zaburzenia stabilności postawy leki dopaminergiczne nie działają — ważna jest edukacja chorych (zakaz wchodzenia na stołeczki, drabiny), organizacja mieszkania (usunięcie przeszkód, luźnych dywaników, uchwyty w toalecie). Nieocenionym wspomaganiem farmakoterapii jest aktywność ruchowa i rehabilitacja, do której należy zachęcać chorych i ich rodziny. W przypadku braku skuteczności optymalizacji terapii tradycyjnej, w okresie późnym mamy możliwości leczenia operacyjnego i metody infuzyjne (na razie teoretyczne, z uwagi na brak refundacji): leczenia poprzez dojelitowe wlewy lewodopy (system Duodopa, konieczne założenie stomii dodwunastniczej na stałe) lub przez podskórny wlew apomorfiny (dostępna też w penach, jako lek ratunkowy w nagłym pogorszeniu). Metoda chirurgiczna, tak zwanej głębokiej stymulacji mózgu (DBS, deep brain stimulation), polega na założeniu elektrod do wybranych struktur mózgu (najczęściej jądro niskowzgórzowe obustronnie; STN, subthalmic nucleus) w celu ich wytłumienia. Metoda ta jest w Polsce w pełni refundowana, ale wymaga spełnienia dość rygorystycznych warunków kwalifikacji, która powinna się odbywać w ramach hospitalizacji w wyspecjalizowanym ośrodku neurologicznym. Jest to metoda skuteczna nawet po 10 latach od implantacji elektrod, baterie wymienia się średnio po 5–6 latach. Metody infuzyjne na świecie stosowane są u chorych, którzy nie spełniają warunków kwalifikacji do DBS, mają podobną do niej skuteczność, ale wyższą cenę. W ostatnich latach nie pojawił się żaden nowy lek na chP. Kilka jest w trakcie badań klinicznych, ale poza dotychczasowymi lekami, jak najsilniejsza z nich lewodopa, i druga po niej co do siły działania grupa agonistów dopaminy, nie spodziewamy się w najbliższych latach kolejnych przełomowych terapii. Terapie eksperymentalne, jak stosowanie komórek macierzystych, czy terapia genowa, są jeszcze na etapie badań i nigdzie na świecie nie są obecne w arsenale środków stosowanych rutynowo. (aut. Jarosław Sławek).
To świetne, że odkrywa się coraz to nowsze metody diagnozowania tak poważnych chorób jak choroba Parkinsona. Wydaje mi się, to bardzo ważne, ponieważ wcześniejsze wykrycie zmian, w szególności zanim pojawią się objawy, czyli na wczesnym stadium pozwala na dużo lepsze wyniki terapii i jeszcze bardziej skuteczne zahamowanie progresji choroby. Warto zaznaczyć, że pomimo licznych badań wciąż nie udało się jednoznacznie ustalić co przyczynia się do rozwoju choroby Parkinsona. Ostatnie badania bardzo wiele mówią o tym, że istotną rolę może w tym odgrywać wyrostek robaczkowy. Jak się okazuje, usunięcie go zwiększa nawet o 300 procent ryzyko rozwoju tej choroby. To pokazuje, że ten fragment jelita wcale nie jest taki niepotrzebny jakby się wcześniej mogło wydawać.Według pewnych danych wykazano, że z 488 190 pacjentów, którym usunięto wyrostek robaczkowy, u 4470 (0,92 proc.) zdiagnozowano w przyszłości chorobę Parkinsona. W przypadku pozostałych 61,7 mln pacjentów, których nie poddano takiej operacji, parkinson rozwinął się u 177 230 (0,29 procent), czyli u trzech razy mniej pacjentów. Być może dzięki temu nie będzie się bez powodu usuwało “przy okazji” wyrostka robaczkowego, tak jak ma to miejsce przy niektórych operacjach. Coraz częściej mówi się o tym, że w naszym kraju tworzy się program kompleksowej i skoordynowanej opieki nad pacjentami z chorobą Parkinsona. Dąży się do tego aby w jednym ośrodku chory miał dostęp do neurologa, psychiatry, rehabilitanta, neurochirurga, a także dietetyka. Miejsca te mają pojawić się w Łodzi, Szczecinie, Warszawie i Wrocławiu. Właśnie w takich ośrodkach powinno być prowadzone zaawansowane leczenie oraz terapie infuzyjne. Sprawowana ma być także opieka po zabiegach głębokiej stymulacji mózgu, podczas której umieszcza się elektrody stymulujące do położonych głęboko częściach mózgu. Według tego modelu leczenia pacjent ma mieć dostosowane leczenie w zależności od wieku oraz stanu z użyciem najnowocześniejszych metod co pozwoli na wyższą skuteczność oraz efektywność ekonomiczną. Jeden główny ośrodek jako podmiot koordynujący ma kontrolować postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne, a także w zależności od stanu i potrzeb pacjenta formy rehabilitacji. Celem wprowadzonym zmian jest polepszenie standardów leczenia choroby Parkinsona w naszym kraju. Jeżeli chodzi o leczenie to bardzo ciekawe informacje dobiegają do nas z Japonii, dotyczące zastosowania komórek macierzystych w walce z chorobą Parkinsona. Co ciekawe naukowcy z tego kraju nie mają na celu spowolnienia choroby tylko całkowitego wyleczenia. W mózgu pacjenta umieszczono 2,4 miliona prekursorów komórek nerwowych. Po zabiegu trwającym około 3 godzin pacjent czuje się dobrze i będzie poddawany dalszym obserwacjom. Jeżeli jego stan będzie się tak dalej utrzymywał to kolejna osoba będzie poddana operacji. Jeśli wszystko pójdzie zgodnie z planem to taka metoda zostanie wprowadzona do kliniki już w 2023 roku, czyli stosunkowo szybko. Inna metoda jest opracowywana przez naukowców ze Szwecji i ma polegać na tym, że astrocyty mają zostać przeprogramowane przy pomocy modyfikowanych genetycznie wirusów. Dzięki tej metodzie udało się stworzyć komórki, które syntetyzowały dopaminę, czyli związek, którego brakuje w przypadku choroby Parkinsona. Jak na razie metoda ta została wykorzystana na myszach oraz ludziach w warunkach laboratoryjnych. W przypadku myszy po około 5 tygodniach zauważono znaczne, korzystne zmiany jeżeli chodzi o poruszanie się. Warto jest również wspomnieć, że choroba ta inaczej przebiega w przypadku kobiet i mężczyzn, na co powinni zwracać uwagę klinicyści. Ryzyko rozwoju tej choroby w przypadku mężczyzn jest dwa razy większe niż u kobiet, przy czym przebieg choroby jest szybszy u Pań i ma niższy wskaźnik przeżycia. W przypadku kobiet później pojawiają się objawy motoryczne. Mężczyźni za to mają większe problemy z utrzymaniem prawidłowej postawy. Objawy takie jak depresja, zmęczenie, , utrata smaku lub węchu, zaparcia, ból, zmiana masy ciała i nadmierne pocenie się są częstsze i cięższe u kobiet. Mam nadzieję, że kwestią czasu jest stworzenie coraz to dokładniejszych badań diagnostycznych oraz metod leczenia, które pozwolą na pełne wyleczenie pacjentów. Choroba Parkinsona jest bardzo poważną chorobą, która może całkowicie zmienić życie nie tylko chorego, ale także najbliższych z jego otoczenia. Liczę na to, że zmiany w polskiej ochronie zdrowia również obejmą chorych na parkinsona, poprzez wprowadzenie wyżej opisanych przeze mnie zmian. Dzięki temu jakość życia pacjentów z pewnością się poprawi oraz pozwoli na dłuższe życie w lepszej kondycji.
Badania oczu pozwalają na wczesne wykrycie coraz większej ilości schorzeń. Przeprowadza się wiele badań dotyczących tej choroby i nowe doniesienia są bardzo ciekawe i mogą ułatwić nam walkę z tą chorobą. Jak się okazuje choroba wcale nie musi rozpoczynać się w mózgu, ale pojawiać się na obwodzie w układzie pokarmowych i opuszkach węchowych. Okazuje się, że ciała Lewy’ego pojawiają się także w splotach nerwowych przewodu pokarmowego. Być może zaparcia, które są obecne w parkinsonie są właśnie z tym związane. Nerw błędny w pewnym sensie stanowi połączenie pomiędzy przewodem pokarmowym, a mózgiem, a dokładnie jego jądrem występującym w pniu. Bardzo dużo mówi się o mikrobiocie jelitowym i jej wpływie na nasze zdrowie. Według niektórych badań flora jelitowa osób chorujących na parkinsona różniła się od tej, która była obecna u zdrowych. Podobnie jak w przypadku leczenia osób z biegunkami wywołanymi patogenami odpornymi na bakterie nadzieją może przeszczep mikrobioty od zdrowej osoby. Być może badania będą mogły przewidzieć, które osoby mają nieprawidłowy skład flory i przeprowadzić przeszczep, aby w jak największym stopniu obniżyć ryzyko rozwoju choroby Parkinsona. Badania te są jeszcze na początkowych etapach, jednak naukowcy chcą zagłębić się w tym temacie. Proces chorobowy ze śródmózgowia przemieszcza się do struktur podkorowych, a następnie korowych. Poza objawami ruchowymi da się również stwierdzić zaburzenia poznawcze, które w skrajnych sytuacjach mogą prowadzić do otępienia. Wprowadzenie lewodopy w latach 60 ubiegłego wieku w znacznym stopniu przyczyniła się do wydłużenia życia chorych. Największe jednak znaczenie ma to kiedy pacjent zachoruje. Chorzy na skutek tego, że mają problemy z koordynacją często mogą upadać, a jak wiemy w starszym wieku tego typu wypadki mogą stanowić zagrożenia związane ze złamaniami. Najczęstszą jednak przyczyną zgonów są infekcje, podobnie jak w przypadku choroby Alzheimera. Jak się okazuje choroba Parkinsona jest diagnozowana w momencie gdy już 50-60 procent komórek produkujących dopaminę jest uszkodzona. Choroba może przebiegać nawet 10-15 lat zanim pojawią się typowe objawy takie jak spowolnienie ruchów czy drżenia mięśniowe. Według naukowców ryzyko jej wystąpienia może być wyższe gdy wśród członków rodziny we wcześniejszych pokoleniach została ona rozpoznana. Nieco częściej chorują mężczyźni jednak jest to różnica bardzo mała, którą trudno jest dostrzec. Jeżeli chodzi o patofizjologię tego schorzenia to dochodzi do odkładania patologicznego białka zwanego alfa-synekuliną. W mózgu mogą się one łączyć tworząc tak zwane ciała Lewy’ego które można dostrzec pod mikroskopem. Początkowo te szkodliwe białka mogą być usuwane, jednak wraz z upływem czasu proces ten zostaje zaburzony. Nadmierna ilość białka w komórce przyczynia się do jej śmierci. Początkowo występuje więc jej zwyrodnienie, a następnie obumarcie. Warto wspomnieć o terapiach, które są dostępne w naszym kraju w leczeniu choroby Parkinsona. Jedną z nich jest głęboka stymulacja mózgu. Opiera się ona na tym, że elektrody są umieszczane w odpowiednim miejscu w mózgu i połączone przewodem pod skórą ze stymulatorem zlokalizowanym na klatce piersiowej. Takie zabiegi są przeprowadzane od ponad dwudziestu lat i jest to przełom w leczeniu tego schorzenia. Bardzo ważne jest to, że jego skuteczność jest bardzo wysoka, przy niskim ryzyku infekcji. Niestety nie można jej zastosować u każdego pacjenta bowiem przeciwwskazaniem są zmiany naczyniowe w mózgu, łagodne otępienie, a także wiek wynoszący ponad 70 lat. Wiąże się to z tym, że już na samym początku bardzo duża część pacjentów nie jest klasyfikowana do zabiegu. Warto zaznaczyć, że przez większą część zabiegu pacjent jest świadomy i to może być sporym utrudnieniem dla pacjentów. Inną metodą leczenia może być podskórne podawanie apomorfiny, która jest agonistą dopaminowym, a więc pobudza te same receptory co dopamina. Skuteczność jej działania jest uzależniona od tego ile komórek zostało uszkodzonych w procesie chorobowym. Minusem tej terapii jest to, że jej działanie jest stosunkowo krótkie. Utrzymanie odpowiedniego poziomu leku, które pozwolą na pobudzenie receptorów dopaminowych jest bardzo trudne, a jedyna opcja jaka może na to pozwolić to podawanie ich we wlewie. Dodatkowo taka metoda leczenia wymaga codziennej pomocy opiekuna, który pomaga przygotować infuzję i podłączyć pompę. Podstawowym lekiem, który się stosuje jest lewodopa, która jest aminokwasem przekształcającym się w mózgu w dopaminę. W początkowych etapach leczenia, gdy objawy nie są jeszcze zbyt nasilone to taka terapia charakteryzuje się wysoką skutecznością. Okres ten trwa mniej więcej od 3 do 5 lat. Z upływem czasu skuteczność takiej formy terapii stopniowo spada. Kolejno lekarz zwiększa dawki leku, jednak również one nie są zbyt skuteczne. W tym momencie choroba przechodzi w formę zaawansowaną. Warto jest także wspomnieć o systemie duodopa, w której pacjenci przez skórę na brzuchu mają zakładany zgłębnik bezpośrednio do jelita cienkiego, którym specjalistyczna pompa podaje choremu lek pod postacią żelu. Stopniowe uwalnianie leku bezpośrednio w jelitach umożliwia osiągniecie jego stałego stężenia, we krwi, a więc także i w mózgu. Ten aspekt przemawia za tym, że jest to metoda skuteczniejsza od doustnego podawania lewodopy. Obserwowana jest znaczna poprawa sprawności ruchowej i zapobiega nieprzyjemnym dla chorego dyskinezom. Dawka jest ustalana przez wykwalifikowana pielęgniarkę i lekarza. Dobrą wiadomością jest to, że pacjent sam, w niewielkim stopniu może modyfikować dawkę leków. Zespół naukowców z Uniwersytetu Kalifornijskiego w ostatnim czasie przeprowadziło przełomowe badanie. Udało im się bowiem wyleczyć myszy z choroby Parkinsona. Osoby które przeprowadziły badania mają dużą nadzieję, że znajdzie ona także zastosowanie w przypadku ludzi z chorobami neurodegeneracyjnymi. Ich metoda opiera się na modyfikacjach genetycznych, dzięki którym udało się chronić pewną część komórek oraz wygenerowania nowych. Badania dotyczyły białka PTB, które odgrywa rolę w wiązaniu RNA i wpływa na to, które geny są włączane, a które wyłączane. Gen kodujący PTB przekształca kilka rodzajów komórek myszy w tym astrocyty bezpośrednio w neurony. Już jednorazowe zahamowanie tego genu pozwoliło na to, że nowo powstałe komórki były w stanie wytwarzać neuroprzekaźnik-dopaminę. Efektem takiego działania było to, że objawy choroby Parkinsona ustąpiły. W badaniu został wykorzystany nieaktywny wirus, który przenosił fragment genu, który pozwolił wiązać RNA kodującego PTB. Wirus bezpośrednio został umieszczony w śródmózgowiu, który jest odpowiedzialny za kontrolę motoryczną i właśnie w tym momencie zostaje zniszczone najwięcej komórek. Dzięki temu powstało około 30 procent więcej nowych komórek nerwowych. Neurony rozwijały się prawidłowo i wysyłały sygnały do innych części mózgu. Około 12 tygodni trzeba było czekać aby poziomy dopaminy ponownie osiągnęły prawidłowy poziom co wiązało się z całkowitym ustąpieniem drżenia i innych objawów choroby Parkinsona. Przez resztę życia myszy były wolne od wszelkich symptomów co jest bardzo dobrą informacją świadczącą o tym, że jednorazowa terapia pozwoliła na pełne wyleczenie. Oczywiście najbardziej naukowcy oczekują tego, że podobne wyniki zostaną zaobserwowane u ludzi jednak nie raz zdarzało się, że w przypadku myszy rezultaty badań znacznie różniły się niż w przypadku ludzi. Jakiś czas temu przeprowadzone badania wykazały, że jeden ze składników stosowany w syropach na kaszel może okazać się skuteczny w walce z choroba Parkinsona. Chodzi o ambroksol, który wykazuje działanie neuroprotekcyjne. Dodatkowo jest bezpieczny i dobrze tolerowany przez pacjentów. Ambroksol może przyczyniać się do zmniejszenia ilości alfa-synukleiny. Program koordynowanej opieki specjalistycznej nad pacjentami z chorobą Parkinsona byłby najlepszą formą opieki. Zespół neurologów opracował już go w 2018 roku i złożył do Ministerstwa Zdrowia. Dotyczy on wielospecjalistycznej opieki, która z pewnością chorym na parkinsona jest bardzo potrzebna. Niestety niewiele jeszcze udało się zmienić. Konieczne jest bowiem skoncentrowanie się na neurologii bowiem narastająca liczba osób z chorobami neurologicznymi będzie w przyszłości wymagała specjalistycznej opieki lekarzy oraz pielęgniarek.