Nowe badanie dowodzi, że rywastygmina - lek stosowany powszechnie wśród pacjentów z chorobą Parkinsona - może zmniejszać ryzyko upadków w tej grupie chorych. Wyniki pracy opublikowano w czasopiśmie The Lancet Neurology.
Wskutek degeneracji komórek nerwowych produkujących dopaminę, ludzie z chorobą Parkinsona mają często problemy z utrzymaniem równowagi podczas chodzenia. Oprócz tego wykrywa się u nich zmniejszony poziom acetylocholiny (neuroprzekaźnika, który bierze udział w koncentracji), co jeszcze bardziej upośledza skupienie uwagi podczas ruchu.
W badaniu udział wzięło 130 pacjentów z chorobą Parkinsona, u których występowały epizody upadków przez ostatni rok. Połowa z nich stosowała rywastygminę, a połowa przyjmowała placebo. Po 8 miesiącach ci, którzy stosowali rywastygminę byli znacznie stabilniejsi podczas chodzenia, a tym samym obserwowano u nich o 45% mniejsze ryzyko upadków, niż u pacjentów z grupy kontrolnej.
Choroba Parkinsona charakteryzuje się przewlekłymi i postępującymi zaburzeniami ruchu, których objawami są drżenia, sztywność oraz słaba koordynacja. Około 70% osób cierpiących na tę chorobę miało epizod upadku w ciągu roku, a 30% z nich ma ich więcej niż jeden, co zwiększa ryzyko złamania kości i hospitalizacji.
Wiadomo od dawna, że działanie rywastygminy w leczeniu otępienia polega na zapobieganiu rozkładowi acetylocholiny. Jednak wyniki tego badania dowodzą, że wspomaga ona również koordynację chodzenia, szybkość i równowagę. To stwierdzenie może być znaczącym krokiem w leczeniu zaburzeń chodu i prewencji upadków u pacjentów z dużym zaawansowaniem choroby. Chorzy na Parkinsona i ich opiekunowie twierdzą, że zapobieganie upadkom i poprawa równowagi są ich największymi priorytetami.
Więcej na: nlm.nih.gov
Komentarze
[ z 5]
Szkoda tylko, że tak słabo wygląda kwestia wczesnej wykrywalności choroby wśród pacjentów w początkowym stadium rozwijającej się demencji i innych chorób ośrodkowego układu nerwowego dotyczących przede wszystkim osób starszych. W dalszym ciągu w naszym kraju nie przeprowadza się żadnych badań przesiewowych, które pomogłyby możliwie wcześnie wyłapać osoby potrzebujące interwencji lekarskiej w tej kwestii. A jest to o tyle istotne, że przecież nie dysponujemy możliwościami leczenia zaburzeń związanych ze słabszym i mniej sprawnym działaniem funkcji poznawczych. Jedyne co jesteśmy w stanie zrobić, to za pomocą farmakoterapii spowalniać postęp choroby. Tylko, że jeśli pacjent zgłosi się zbyt późno to już lekarska pomoc nie jest w stanie pomóc w dużym zakresie. Szkoda, że u niektórych pacjentów chorobę ośrodkowego układu nerwowego wykrywa się właśnie dopiero w chwili kiedy już dojdzie do wypadku i kiedy mogą wystąpić związane z samym upadkiem powikłania. A przecież często i co dotyczy większości pacjentów wystarczyłoby przeprowadzenie prostego testu jak mini mental lub inne, aby postawić rozpoznanie, a przynajmniej wyłapać tych pacjentów, których przydałoby się objąć bardziej wnikliwą opieką i poddać ich regularnej obserwacji, aby uniknąć niebezpiecznych zdarzeń wraz z ich powikłaniami. Szkoda, że w dalszym ciągu takich badań przesiewowych w naszym kraju się nie wykonuje...
Pani hannnnna ! Z tym wykrywaniem już chyba trochę lepiej niż dawniej. Parkinsonizm naczyniowy jest nadużywanym rozpoznaniem u osób, które mają w badaniach neuroobrazowych cechy leukoarajozy (TK) lub zmiany hiperintensywne w istocie białej mózgu (MRI). W rzeczywistości jest to rzadki wariant parkinsonizmu, stanowiący około 3% wszystkich przypadków. Charakterystyczne dla niego cechy to zaburzenia chodu (parkinsonizm dolnej połowy ciała), bez objawów w kończynach górnych oraz całkowity brak poprawy po specyficznych dla chP lekach, jak lewodopa. Brak lub słaba poprawa po lewodopie to charakterystyczna cecha niemal wszystkich atypowych zespołów parkinsonowskich. Rozpoznanie choroby Alzheimera wydaje się w kontekście wyników z powyższego badania całkowicie niezrozumiałe, bo objawy „parkinsonowskie” pojawiają się dopiero w późnej fazie choroby i nie u wszystkich chorych (tylko u 30%). Natomiast błędne rozpoznanie drżenia samoistnego jest rzeczywiście problemem także dla lekarzy neurologów (patrz niżej). Chorobę Parkinsona można podejrzewać już od pierwszego „rzutu oka” na chorego wchodzącego do gabinetu: maskowata, pozbawiona emocji twarz, widoczne drżenie (zwykle jednostronne), pochylona do przodu sylwetka, chód drobnymi krokami, brak balansowania jedną kończyną górną podczas chodzenia, powolność ruchów. Najważniejszym objawem chP jest spowolnienie ruchowe (bradykinezja). Może się ono przejawiać we wczesnym okresie spowolnieniem w chodzeniu („zostaje z tyłu”), ubieraniu (w opinii rodziny: „stał się ślamazarny w ruchach”, „ostatni wychodzi z domu na spacer”, „wolno się ubiera”). Ale za bradykinezję uważa się także spowolnienie ruchów obejmujące tylko rękę. Przejawia się to niezgrabnością ruchów, pogorszeniem pisma (charakterystyczna mikrografia, w początkowej fazie choroby raczej zmniejszanie się liter w miarę pisania), trudnością w zapinaniu guzików, wykonywaniu precyzyjnych czynności (na przykład wkręcania śrubek). Badanie bradykinezji rozpoczyna się w momencie wejścia pacjenta do gabinetu, kiedy obserwujemy wolny chód, wolne rozbieranie się. Badanie bradykinezji w gabinecie można wykonać bardzo prosto przez próby: zamykania /otwierania ręki, dotykania palców wskazującego i kciuka do siebie (tak zwany tapping); oraz ruchów naprzemiennych ręki: nawracanie/odwracanie. Należy polecić choremu wykonywanie ruchów raz jedną, raz drugą ręką, stosując kilkanaście prób z poleceniem przyśpieszenia. Bradykinezja to opóźnienie rozpoczęcia czynności, spowalnianie się lub niemożność przyspieszania w miarę wykonywania polecenia oraz spadek amplitudy (na przykład podczas tappingu wrażenie jakby „sklejania się” palców). Oprócz bradykinezji, objawu osiowego, bez którego nie można rozpoznać chP do ustalenia rozpoznania konieczne są jeszcze co najmniej dwa z wymienionych objawów: drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa, niestabilność postawy niezwiązana z zaburzeniami wzrokowymi, móżdżkowymi czy przedsionkowymi. Oznacza to, że chory może nie mieć tak charakterystycznego i powszechnie kojarzonego z chP objawu, jakim jest drżenie. W rzeczywistości aż u 30% chorych nie rozwija się drżenie w przebiegu choroby. Drżenie w chP ma częstotliwość 4–6 Hz, ale tak naprawdę jego najbardziej charakterystyczną cechą jest spoczynkowy charakter. Oznacza to, że występuje wtedy, kiedy chory nie wykonuje ręką żadnych ruchów czynnych (najbardziej widoczne, kiedy chory stoi z opuszczonymi kończynami górnymi lub gdy leżą na udach w pozycji pośredniej między nawróceniem i odwróceniem). W początkowym stadium choroby drżenie znika podczas wykonywania czynności celowych. Drżenie samoistne a drżenie parkinsonowskie — najważniejsze różnice Charakterystyczne elementy różnicowania Drżenie samoistne Drżenie parkinsonowskie Topografia Kończyny górne, głowa, głos (niemal zawsze symetryczne, niekiedy predylekcja do jednej strony) Kończyna górna, kończyna dolna, prawie nigdy głowa, zawsze asymetryczne, jednostronne Charakter drżenia Posturalny (podczas wyciągania rąk), kinetyczny (podczas wykonywania czynności, na przykład pisania, jedzenia łyżką etc.) Spoczynkowy (w początkowym stadium znika podczas czynności, na przykład pisania) Wiek wystąpienia bądź czas utrzymywania się przed wizytą u lekarza Wczesny (pierwsze objawy wiele lat wcześniej, obecnie nasilenie) Zwykle krótki (miesiące) Rodzinność Co najmniej 50% ma dodatni wywiad rodzinny Bardzo rzadko, rodzinne, genetycznie uwarunkowane postacie to < 10% chorych Reakcja na alkohol Krótkotrwała poprawa Brak poprawy Poprawa po lekach przeciwparkinsonowskich Całkowity brak Poprawa (ale u 30% drżenie może się nie poprawić po zastosowaniu lewodopy) przyczyną pomyłek diagnostycznych, a źródłem tych pomyłek jest schorzenie znacznie częstsze od chP — drżenie samoistne. Kolejnym osiowym objawem chP jest sztywność mięśniowa. Może ona być tak nasilona, że chory skarży się na ból na przykład okolicy stawu barkowego. W czasie badania (badamy pełen zakres ruchu w stawie łokciowym, nadgarstkowym, kolanowym — w pozycji siedzącej) odczuwamy opór przez cały zakres ruchu (tak zwana rura ołowiana), niekiedy z przeskakiwaniem (tak zwane koło zębate). Zawsze porównujemy napięcie mięśniowe ze stroną przeciwną, prosząc chorego o niepomaganie nam podczas ruchu, który powinien być bierny. Ostatni kardynalny objaw chP to niestabilność postawy. We wczesnym okresie jest ona trudna niekiedy do zauważenia, potem staje się wyraźna. Chory ma trudności ze staniem na jednej nodze, skłonność do chwiania się, niekiedy także upadków. W gabinecie badamy ją poprzez test pociągania — stajemy za chorym i pociągamy lekko, ale niespodziewanie (wcześniej należy choremu objaśnić zasadę testu i polecić, aby nie dał się przewrócić) do tyłu, obserwujemy, czy robi więcej niż 1–2 kroki wstecz, czy pada na nas i musimy go podtrzymać (lepiej mieć za sobą ścianę).Charakterystyczną cechą choroby jest także asymetria objawów. Oczywiście z czasem dochodzi do zajęcia drugiej strony, ale prawie z reguły różnica utrzymuje się do późnych stadiów choroby. Początkowo choroba jest jednostronna, co może być źródłem pomyłek i uciążliwego poszukiwania guza czy nieuzasadnionego rozpoznania udaru mózgu. Wśród objawów wspomagających rozpoznanie znajduje się także dobra odpowiedź na lewodopę. Lek ten do dzisiaj stanowi „złoty standard” w leczeniu i objawy powinny się poprawić u chorego po jego zastosowaniu. Niekiedy ta poprawa nie przychodzi z dnia na dzień, ale w perspektywie kilku tygodni czy miesięcy zmniejsza się bradykinezja, drżenie i sztywność, poprawia się chód i sylwetka ciała. U 30% chorych drżenie nie poprawia się, ale chory stygmatyzowany tym objawem nie zauważa, że poprawiła mu się szybkość ruchów i ogólna sprawność . W rozpoznaniu istotną rolę odgrywa neuroobrazowanie. Jest ono zalecane zarówno przez europejskie, jak i krajowe grupy ekspertów (na przykład Polskie Towarzystwo Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych). W zasadzie nie ma sensu wykonywanie badania TK głowy, o ile objawy nie narastają bardzo szybko (na przykład w ciągu ostatnich 2–3 tygodni) i podejrzewamy krwiaka przymózgowego czy guza mózgu. Jeśli mamy typowy obraz chorobowy o powolnej dynamice, badanie TK można pominąć, a wykonać jedynie badanie MRI, które może wnieść znacznie więcej do diagnostyki różnicowej. Najczęstszą reakcją chorego po otrzymaniu prawidłowego wyniku jest ulga, że nie jest to chP. Badanie obrazowe niestety nie służy jednak w tym wypadku do potwierdzenia rozpoznania chP, ale do wykluczenia innych jej przyczyn. Inne badania neuroobrazowe, które mogą wykazać typowe dla chP zmiany, to badanie USG przezczaszkowe (ujawnia w chP hiperechogeniczny sygnał w rzucie istoty czarnej śródmózgowia) oraz badania izotopowe z użyciem znaczników specyficznych dla układu dopaminergicznego (nazwa handlowa DaTSCAN®) za pomocą techniki SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) lub z użyciem znakowanej fluorodopy badanie PET (Positron Emission Tomography). Oba te badania nie są jednak rutynowo wykonywane z uwagi na trudność badania i małą liczbę wykształconych w tym kierunku osób (USG) lub wysoką cenę (SPECT, PET) . U osób poniżej 50. rż. zawsze wykonujemy badania w celu wykluczenia choroby Wilsona, której istotą jest genetycznie uwarunkowany defekt w gospodarce miedzią; odkłada się w nadmiarze w narządach (wątroba, mózg, przedni odcinek oka). W tym celu oznacza się poziom ceruloplazminy i miedzi związanej z białkami (oba parametry są poniżej normy). Wolna, niezwiązana miedź jest oczywiście w nadmiarze, odkładając się w mózgu i wątrobie. Większość chorych z objawami neurologicznymi tej choroby ma zmiany w przednim odcinku oka, najlepiej widoczne w lampie szczelinowej w postaci pierścienia Kayser-Fleischera. Choroba Parkinsona to nie tylko objawy ruchowe, ale bardzo szerokie spektrum objawów pozaruchowych, którym poświęca się dzisiaj bardzo wiele uwagi. W badaniach jakości życia chorych z chP najważniejsze wskaźniki gorszej jakości życia to właśnie objawy pozaruchowe, a w szczególności depresja . Objawy pozaruchowe dominują głównie w fazie rozwiniętej choroby i są bardzo uciążliwe w leczeniu. W tym okresie balansujemy na dość wąskiej ścieżce, aby poprawiając jeden objaw nie pogorszyć drugiego (na przykład zwiększając dawkę lewodopy dla poprawy sprawności chorego, nie wywołać spadków ciśnienia czy zaburzeń psychotycznych). ( materiały z publikacji ViaMedica - aut. Jarosław Sławek )
Upadki wśród chorych na Parkinsona niestety mają miejsce dosyć często. W przypadku starszych osób, które często mieszkają same, taka sytuacja może być niebezpieczna, ponieważ nie ma kto udzielić choremu pomocy, który czasem porusza się samodzielnie, ale z wielkim trudem. Upadki grożą również złamaniami, które jak wiemy w przypadku seniorów stanowią zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. Cały czas próbuje się opracować takie terapie aby w jak największym stopniu poprawić jakość życia pacjentów. Jest to jednak bardzo trudne i wymaga kompleksowej i skoordynowanej opieki. Coraz częściej słyszy się o tym, że ma ona powstać w naszym kraju. Celem stworzenia takiej opieki jest to aby w jednym ośrodku chory miał dostęp do różnych specjalistów takich jak: rehabilitant, neurochirurg, neurolog, psychiatra, a także dietetyk. Takie skoordynowane ośrodki mają pojawić się w Łodzi, Szczecinie, Warszawie i Wrocławiu. Wydaje mi się, że taka liczba miast w różnych częściach Polski jest dobrym rozwiązaniem, które pozwoli na sprawdzenie jak funkcjonują dane placówki i czy wymagają ewentualnych modyfikacji. W mniejszej ilości ośrodków wprowadzenie ewentualnych zmian z pewnością będzie dużo łatwiejsze. Jeżeli jednak będą one prawidłowo funkcjonować to dobrze, aby w pozostałych regionach naszego kraju można było otwierać kolejne tego typu placówki. Właśnie w takich ośrodkach powinno być prowadzone zaawansowane leczenie, a także terapie infuzyjne. Po zabiegach głębokiej stymulacji mózgu ma być również sprawowana opieka nad pacjentami. Podczas tej metody terapii lokalizuje się elektrody stymulujące do położonych głęboko częściach mózgu. Dzięki skoordynowanej opiece pacjent ma mieć dostosowane leczenie w zależności od wieku oraz stanu z użyciem najnowocześniejszych metod co pozwoli na wyższą skuteczność oraz efektywność ekonomiczną. Jeden główny ośrodek jako podmiot koordynujący ma kontrolować postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne, a także w zależności od stanu i potrzeb pacjenta formy rehabilitacji. Naukowcy nieustannie starają się wyjaśnić co jest przyczyną choroby Parkinsona. Prawdopodobnie jest to choroba wieloczynnikowa. Ostatnie badania bardzo wiele mówią o tym, że istotną rolę w rozwoju tego schorzenia może odgrywać część jelita grubego jaką jest wyrostek robaczkowy. Jak się okazuje, usunięcie go może zwiększać ryzyko rozwoju choroby Parkinsona nawet o 300 procent. To pokazuje, że nie jest on taki niepotrzebny jak mogłoby się powszechnie wydawać. Naukowcy zajmujący się tą problematyką przeprowadzili badanie i jak się okazuje 488 190 pacjentów, którym usunięto wyrostek robaczkowy u 4470 z nich zdiagnozowano w przyszłości chorobę Parkinsona. W przypadku pozostałych 61,7 mln pacjentów, których nie poddano takiej operacji choroba rozwinęła się u 177 230. Procentowo rozkłada się to tak, że u pacjentów posiadających wyrostek robaczkowy jej rozwój występował 3 razy rzadziej. Być może dzięki temu badaniu podczas operacji, które są przeprowadzane nie będzie się usuwało wyrostka robaczkowego, z obawy przed jego zapaleniem, które może wystąpić w przyszłości. W naszym kraju pacjenci z chorobą Parkinsona niestety nie zawsze mogą liczyć na kompleksową pomoc, która według mnie jest niezmiernie istotna. W Szwecji przeprowadzono badania odnośnie zależności wynikającej z całkowitego przecięcia nerwu błędnego i choroby Parkinsona. Nerw ten przecina się u pacjentów którzy mają problemy z wrzodami żołądka lub dwunastnicy ponieważ jego całkowite przecięcie przyczynia się do zmniejszonego wydzielania kwasu żołądkowego. Jak się okazuje u pacjentów u których przecięto ten nerw ryzyko rozwoju choroby Parkinsona w przyszłości uległo redukcji. Jednak częściowe przecięcie tego nerwu nie zapewniało takiej samej ochrony jak przecięcie całego nerwu. Być może dzieje się tak ponieważ bakterie przemieszczają się z jelit do mózgu za pośrednictwem nerwu błędnego. Warto również wspomnieć o tym, że choroba ta jest coraz częściej diagnozowana także wśród młodszej części społeczeństwa co powinno wyczulić lekarzy na różne, charakterystyczne objawy, które nie mogą być w żadnym wypadku bagatelizowane. Cały czas trwają prace naukowe, których celem jest stworzenie skutecznej terapii, w pełni zatrzymującej progresję choroby. Naukowcy z Japonii podchodzą do tego tematu bardzo ambitnie ponieważ nie mają na celu spowolnienia choroby tylko całkowite jej wyleczenia. I bardzo dobrze, że podejmowane są takie badania, ponieważ czasem dzięki konkretnym założeniem i innowacyjnym podejściu do wielu problemów udaje się znaleźć sposób, który pozwoli je rozwiązać. W trakcie przeprowadzanego badania w mózgu pacjenta umieszczono 2,4 miliona prekursorów komórek nerwowych. Po zabiegu trwającym około 3 godzin pacjent czuł się w porządku nie zgłaszając żadnych dolegliwości. Będzie on poddawany dalszym obserwacjom. Jeżeli nic w jego stanie zdrowia nie zasugeruje, że operacja mogła się nie powieść to kolejna osoba będzie poddana podobnej operacji. Jeśli wszystko pójdzie zgodnie z planem to taka metoda zostanie wprowadzona do kliniki już w 2023 roku, czyli stosunkowo szybko. Inna metoda jest opracowywana przez szwedzkich naukowców i i ma polegać na tym, że astrocyty mają zostać przeprogramowane przy pomocy modyfikowanych genetycznie wirusów. Dzięki takiemu postępowaniu udało się stworzyć komórki, które syntetyzowały dopaminę, czyli związek, którego braki stwierdza się w przypadku choroby Parkinsona. Jak na razie metoda ta została wykorzystana na myszach oraz ludziach w warunkach laboratoryjnych. W przypadku myszy po około 5 tygodniach zauważono znaczne, korzystne zmiany jeżeli chodzi o poruszanie się. Wydaje mi się, że takie innowacyjne metody leczenia są bardzo potrzebne w dzisiejszych czasach z uwagi na to, że aktualne terapie nie zawsze okazują się skuteczne, a stosowanie leków, często po pewnym czasie nie przynosi żadnych korzystnych zmian, a towarzyszą im niestety efekty uboczne.
Warto wspomnieć o terapiach, które są dostępne w naszym kraju w leczeniu choroby Parkinsona. Jedną z nich jest głęboka stymulacja mózgu. Opiera się ona na tym, że elektrody są umieszczane w konkretnym miejscu w mózgu i połączone przewodem pod skórą ze stymulatorem zlokalizowanym na klatce piersiowej. Takie zabiegi są przeprowadzane od ponad dwudziestu lat i jest to przełom w leczeniu tej choroby. Bardzo ważne jest to, że jego skuteczność jest bardzo wysoka, przy niskim ryzyku infekcji. Niestety nie można jej zastosować u każdego pacjenta ponieważ przeciwwskazaniem są zmiany naczyniowe w mózgu, łagodne otępienie, a także wiek wynoszący ponad 70 lat. Wiąże się to z tym, że już na samym początku bardzo duża część pacjentów nie jest klasyfikowana do zabiegu. Warto zaznaczyć, że przez większą część zabiegu pacjent jest świadomy i to może być sporym utrudnieniem dla pacjentów. Inną metodą leczenia może być podskórne podawanie apomorfiny, która jest agonistą dopaminowym, a więc pobudza te same receptory co dopamina. Skuteczność jej działania jest uzależniona od tego ile komórek zostało uszkodzonych podczas trwania choroby. Minusem tej terapii jest to, że jej działanie jest stosunkowo krótkie. Utrzymanie odpowiedniego poziomu leku, które pozwolą na pobudzenie receptorów dopaminowych jest bardzo trudne, a jedyna opcja jaka może na to pozwolić to podawanie ich we wlewie. Ponadto taka metoda leczenia wymaga codziennej pomocy opiekuna, który pomaga przygotować infuzję i podłączyć pompę. Podstawowym lekiem, który się stosuje jest lewodopa. Jest ona aminokwasem przekształcającym się w mózgu w dopaminę. W początkowych etapach leczenia, gdy objawy nie są jeszcze zbyt nasilone to taka terapia charakteryzuje się wysoką skutecznością. Okres ten trwa mniej więcej od 3 do 5 lat. Z upływem czasu skuteczność takiej formy terapii stopniowo spada. Kolejno lekarz zwiększa dawki leku, jednak również one nie są zbyt skuteczne. W tym momencie choroba przechodzi w formę zaawansowaną. Warto jest także wspomnieć o systemie duodopa, w której pacjenci przez skórę na brzuchu mają zakładany zgłębnik bezpośrednio do jelita cienkiego, którym odpowiednia pompa podaje choremu lek w postaci żelu. Powolne uwalnianie leku bezpośrednio w jelitach pozwala na osiągniecie jego stałego stężenia, we krwi, a więc także i w mózgu. Ten aspekt przemawia za tym, że jest to metoda skuteczniejsza od doustnego podawania lewodopy. Obserwowana jest znaczna poprawa sprawności ruchowej i zapobiega nieprzyjemnym dla chorego dyskinezom. Dawka jest ustalana przez wykwalifikowana pielęgniarkę i lekarza. Dobrą wiadomością jest to, że pacjent sam, w niewielkim stopniu może modyfikować dawkę leków. Zespół naukowców z Uniwersytetu Kalifornijskiego w ostatnim czasie przeprowadził przełomowe badanie. Udało im się bowiem wyleczyć myszy z choroby Parkinsona. Osoby które przeprowadziły badania mają dużą nadzieję, że znajdzie ona także zastosowanie w przypadku ludzi z chorobami neurodegeneracyjnymi. Ich metoda opiera się na modyfikacjach genetycznych, dzięki którym udało się chronić pewną część komórek oraz wygenerowania nowych. Badania dotyczyły białka PTB, które odgrywa rolę w wiązaniu RNA i wpływa na to, które geny są włączane, a które wyłączane. Gen kodujący PTB przekształca kilka rodzajów komórek myszy w tym astrocyty bezpośrednio w neurony. Już jednorazowe zahamowanie tego genu pozwoliło na to, że nowo powstałe komórki były w stanie wytwarzać neuroprzekaźnik-dopaminę. Efektem takiego działania było to, że objawy choroby Parkinsona ustąpiły. W badaniu została wykorzystana niegroźna postać wirusa, który przenosił fragment genu, pozwalając wiązać RNA kodującego PTB. Wirus bezpośrednio został umieszczony w śródmózgowiu, który jest odpowiedzialny za kontrolę motoryczną i właśnie w tym momencie zostaje zniszczone najwięcej komórek. Dzięki temu powstało około jedna trzecia więcej nowych komórek nerwowych. Neurony rozwijały się prawidłowo i wysyłały sygnały do innych części mózgu. Około 12 tygodni trzeba było czekać aby poziomy dopaminy ponownie osiągnęły właściwy poziom co wiązało się z całkowitym ustąpieniem drżenia i innych objawów choroby Parkinsona. Przez resztę życia myszy były wolne od wszelkich symptomów co jest bardzo dobrą informacją świadczącą o tym, że jednorazowa terapia pozwoliła na pełne wyleczenie. Oczywiście najbardziej naukowcy oczekują tego, że podobne wyniki zostaną zaobserwowane u ludzi jednak nie raz zdarzało się, że w przypadku myszy rezultaty badań w znacznym stopniu różniły się niż w przypadku ludzi. Jakiś czas temu przeprowadzone badania wykazały, że jeden ze składników stosowany w syropach na kaszel może okazać się skuteczny w walce z choroba Parkinsona. Chodzi o ambroksol, który wykazuje działanie neuroprotekcyjne. Dodatkowo jest bezpieczny i dobrze tolerowany przez pacjentów. Ambroksol może przyczyniać się do zmniejszenia ilości alfa-synukleiny. Jak się okazuje choroba wcale nie musi rozpoczynać się w mózgu, ale pojawiać się na obwodzie w układzie pokarmowych i opuszkach węchowych. Okazuje się, że ciała Lewy’ego pojawiają się także w splotach nerwowych przewodu pokarmowego. Być może zaparcia, które są obecne w parkinsonie są właśnie z tym związane. Nerw błędny stanowi połączenie między przewodem pokarmowym, a mózgiem, a dokładnie jego jądrem zlokalizowanym w pniu. Wiele mówi się o mikrobiocie jelitowym i jego oddziaływaniu na nasze zdrowie. Według niektórych badań flora jelitowa osób chorujących na parkinsona różniła się od tej, która była obecna u zdrowych. Podobnie jak w przypadku leczenia osób z biegunkami wywołanymi patogenami odpornymi na bakterie nadzieją może przeszczep mikrobioty od zdrowej osoby. Być może badania będą mogły przewidzieć, które osoby mają nieprawidłowy skład flory i przeprowadzić przeszczep, aby w jak największym stopniu obniżyć prawdopodobieństwo rozwoju choroby Parkinsona. Badania te są jeszcze na początkowych etapach, jednak naukowcy chcą zagłębić się w tym temacie. Przeprowadza się wiele badań dotyczących choroby Parkinsona i nowe doniesienia są bardzo interesujące i mogą ułatwić nam walkę z tym schorzeniem. Jeżeli chodzi o patofizjologię tego schorzenia to dochodzi do odkładania toksycznego białka zwanego alfa-synekuliną. W mózgu mogą się one łączyć tworząc tak zwane ciała Lewy’ego które można dostrzec pod mikroskopem. Początkowo te szkodliwe białka mogą być usuwane, jednak wraz z upływem czasu proces ten zostaje zaburzony. Nadmierna ilość białka w komórce przyczynia się do jej śmierci. Początkowo występuje więc jej zwyrodnienie, a następnie śmierć. Poza objawami ruchowymi obserwuje się również zaburzenia poznawcze, które w skrajnych sytuacjach mogą prowadzić do otępienia. Wprowadzenie lewodopy w latach 60 ubiegłego wieku w znacznym stopniu przyczyniła się do wydłużenia życia chorych. Największe jednak znaczenie ma to kiedy pacjent zachoruje. Chorzy na skutek tego, że mają problemy z koordynacją często mogą upadać, a jak wiemy w starszym wieku tego typu wypadki mogą stanowić zagrożenia związane ze złamaniami. Najczęstszą jednak przyczyną zgonów są infekcje, podobnie jak w przypadku choroby Alzheimera. Jak się okazuje choroba Parkinsona jest diagnozowana w momencie gdy już 50-60 procent komórek produkujących dopaminę jest uszkodzona. Choroba może przebiegać nawet 10-15 lat zanim pojawią się typowe objawy takie jak spowolnienie ruchów czy drżenia mięśniowe. Według naukowców ryzyko jej wystąpienia może być wyższe gdy wśród członków rodziny we wcześniejszych pokoleniach została ona rozpoznana. Nieco częściej chorują mężczyźni jednak jest to różnica bardzo mała, którą trudno jest zaobserwować. Program koordynowanej opieki specjalistycznej nad pacjentami z chorobą Parkinsona byłby najlepszą formą opieki w naszym kraju. Zespół neurologów opracował go już dwa lata temu i złożył do Ministerstwa Zdrowia. Dotyczy on wielospecjalistycznej opieki, która z pewnością chorym na parkinsona jest bardzo potrzebna. Niestety niewiele jeszcze udało się zmienić. Konieczne jest bowiem skoncentrowanie się na neurologii bowiem narastająca liczba osób z chorobami neurologicznymi będzie w przyszłości wymagała specjalistycznej opieki lekarzy oraz pielęgniarek.
W okresie wstępnym PD i jej terapii zachowana jest płynność działania leków, związana najpewniej z możliwością tak zwanego buforowania ilości napływającej do zakończeń dopaminergicznych lewodopy i wydzielania dopaminy w postaci ciągłej, zależnie od potrzeb. W okresie tym pominięcie jednej dawki leku przez chorego zazwyczaj nie pogarsza automatycznie jego sprawności ruchowej. W okresie późniejszym, kiedy zmniejsza się liczba neuronów dopaminergicznych, ta zdolność buforowania maleje; lewodopa jest przekształcana w dopaminę przez inne neurony niedopaminergiczne, a przetrwałe neurony dopaminergiczne nie mają zdolności jej buforowania i efekt kliniczny zależy wprost od przyjęcia lub nie pojedynczej dawki leku. Wiąże się to również z krótkim okresem półtrwania samej lewodopy (ok. 2 h). Dodatkowym mechanizmem, być może w ogóle kluczowym dla pojawiania się fluktuacji, są zaburzenia wchłaniania lewodopy w przewodzie pokarmowym, a więc faza farmakokinetyczna jej działania. Opóźnione opróżnianie żołądka (wolna perystaltyka jest jednym z objawów choroby, niekiedy dodatkowo nasilanym przez leki antycholinergiczne — także te stosowane w leczeniu samej PD, takie jak: triheksyfenidyl, biperiden czy amantadyna) oraz konkurencja we wchłanianiu lewodopy z aminokwasami (lewodopa też jest aminokwasem) z białka pokarmowego wpływają na jej dostępność biologiczną i są odpowiedzialne za wahania stanu ruchowego chorych. Sposobem na ich zmniejszenie jest przyjmowanie lewodopy na czczo (min. 0,5 h przed lub 2 h po posiłku), popijanie jej dużą ilością wody, najlepiej gazowanej, oraz jednoczasowe podawanie domperidonu (lek, niestety, niezarejestrowany w Polsce), który przyspiesza opróżnianie żołądka. Innym sposobem może być podawanie lewodopy w postaci rozpuszczalnej (np. rozpuszczalna forma Madoparu w dawce 62,5 mg lub 125 mg). Dyskinezy dystoniczne, zwykle objawiające się jako dystonia wczesnoporanna (po nocnej przerwie w działaniu leków), zapowiadają pojawienie się fluktuacji ruchowych w ciągu dnia. Niekiedy mogą występować po każdej niemal dawce leku i być bardzo bolesne. Kolejnym etapem powikłań ruchowych są właśnie zespoły skrócenia czasu działania leków (wearing off), do których dołączają się potem dyskinezy pląsawicze. Fluktuacje ruchowe polegają na opóźnieniu momentu zadziałania leku (delayed on) bądź skróceniu czasu jego działania (wearing off). W przypadku wystąpienia tej ostatniej formy zaleca się zwiększenie częstości i dawek przyjmowanych leków (niestety, szybko powoduje to pojawienie się dyskinez pląsawiczych), dodanie postaci o przedłużonym uwalnianiu (np. Madopar HBS, Sinemet CR) lub dodanie leków wydłużających czas działania lewodopy (inhibitorów monoaminoksydazy typu B [MAO-B, monamine oxidase B]: selegiliny, rasagiliny, inhibitorów katecholo-tleno-metyltransferazy [COMT, catechol-O-methyltransferase] — entakaponu, tolkaponu). Innym sposobem działania może być dodanie do lewodopy agonisty dopaminy. W badaniu klinicznym, w którym porównywano entakapon i rasagilinę (badanie Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily [LARGO]), w przypadku obu leków stwierdzono skrócenie dobowego czasu off o około 1,2 godziny (o 21%), znacząco statystycznie większe w porównaniu z placebo (o 7%). Leki te w terapii fluktuacji ruchowych, według zaleceń Amerykańskiej Akademii Neurologii (AAN, American Academy of Neurology), zaliczono do tak zwanej klasy A (wg zasad medycyny opartej na dowodach [EBM, evidence-based medicine]) jako leki o najlepiej udokumentowanej skuteczności. Na poziomie B umieszczono agonistów dopaminy (pergolid, pramipeksol i ropinirol) oraz inhibitor COMT — tolkapon. Oczywiście, w codziennej praktyce o wyborze leku decyduje nie tylko jego udowodniona skuteczność w badaniach klinicznych, ale także interakcje, profil działań niepożądanych, profil działań klinicznych, czas działania itd. Zatem, wybór leku zawsze do jakiegoś stopnia pozostaje sprawą indywidualną i powinien być dostosowany do konkretnej sytuacji. Na przykład, konieczność optymalizacji leczenia dopaminergicznego u pacjenta w zaawansowanym stadium choroby, ale ze znaczną dysautonomią i spadkami ciśnienia tętniczego, lepiej zrealizować, dodając inhibitor COMT (np. entakapon) niż dodając lek z grupy agonistów, o większym potencjale obniżającym ciśnienie. Jeśli jednak chory, oprócz objawów wearing off, ma znacznie nasilone dyskinezy, lepszą opcją będzie dodanie właśnie agonisty niż wzmaganie działania lewodopy, która wykazuje najsilniejsze działanie dyskinetyczne. Wśród leków wymienionych w zaleceniach jako skuteczne w leczeniu stanu wearing off są dwa inhibitory COMT. Należy pamiętać, że entakapon (tabl. 200 mg, maksymalnie 8 razy na dobę, zawsze łącznie z lewodopą) wykazuje jedynie działanie obwodowe, tolkapon także ośrodkowe, jednak ten ostatni — z uwagi na doniesienia o hepatotoksyczności — nie jest lekiem pierwszego rzut. Jego wprowadzenie powinno być poprzedzone nieudaną próbą zastosowania entakaponu, a podawanie leku trzeba stale monitorować, mierząc stężenie transaminaz. Z uwagi na brak refundacji w Polsce i wysoką cenę leki te mają, niestety, znacznie ograniczone zastosowanie w codziennej praktyce. Agoniści dopaminy to duża grupa leków stosowanych od lat 80. ubiegłego stulecia (bromokryptyna), natomiast ich nową generację (ropinirol, pramipeksol) wprowadzono na rynek około 10 lat temu. Leki te pod względem skuteczności działa nia zajmują drugie miejsce po lewodopie. Ich starsze pochodne, tak zwane ergotaminowe — z uwagi na powikłania (zwłóknienie zastawek serca i pozaotrzewnowe) — wychodzą już z użycia, natomiast nowsze mają bardzo dobre notowania w licznych badaniach klinicznych i uznano je za skuteczne w leczeniu powikłań ruchowych późnego okresu choroby. Leki te mogą powodować jako powikłanie napady senności, o czym przepisujący je lekarz powinien powiadomić chorego (szczególnie ważne, jeśli pacjent prowadzi samochód). Istnieją też opisy tak zwanego zespołu dysregulacji dopaminergicznej (dopamine dysregulation syndrome), na który składają się: hiperoralność, patologiczny hazard, hiperseksualność. Dotyczą one około 7% chorych leczonych agonistami z powodu PD. W ostatnim okresie pojawiło się kilka prac dotyczących wpływu zakażenia Helicobacter pylori na wchłanianie leków i wywoływane tym samym fluktuacje. Eradykacja u zakażonych chorych z PD może poprawić wchłanianie leków i skuteczność terapii lewodopą. Kolejnym problemem do rozwiązania (w praktyce często jednoczesnym z wearing off) są dyskinezy. Mogą one mieć charakter dystoniczny lub pląsawiczy. W patogenezie dyskinez pląsawiczych nie bez znaczenia są mechanizmy postsynaptyczne (zmiany we wrażliwości receptorów dopaminowych. Niestała pulsacyjna stymulacja powoduje ich nadwrażliwość i nadmierną reakcję w postaci nadmiaru ruchów, najczęściej w formie dyskinez pląsawiczych szczytu dawki. Dyskinezy pląsawicze są efektem niekontrolowanego, nadmiernego działania leków (dyskinezy szczytu dawki) lub również zbyt słabego ich działania na początku lub pod koniec (dyskinezy dwufazowe), co jest rzadszą sytuacją i wymaga od lekarza bardzo szczegółowego wypytania chorego o czas pojawiania się ruchów mimowolnych. Jest to ważne, ponieważ w dyskinezach pląsawiczych szczytu dawki postępowaniem z wyboru jest zmniejszenie pojedynczej dawki leku (zwykle lewodopy) i częstsze podawanie mniejszych dawek, natomiast w dyskinezach dwufazowych sytuacja jest odwrotna i zaleca się raczej zwiększenie pojedynczej dawki lewodopy. W rozwiniętej PD dochodzi niekiedy do sytuacji, w której u chorego nie występują okresy poprawy on (bez dyskinez i fluktuacji) i przechodzi od stanu off do stanu on z fluktuacjami, który kończy się także przejściem w fazę off. Z czasem obserwuje się zwężanie się okna terapeutycznego i przejście w fazę nagłych przełączeń on-off . Postępowanie w dyskinezach szczytu dawki obejmuje następujące działania: • zamianę standardowej lewodopy na preparat o przedłużonym uwalnianiu (Madopar HBS, Sinemet CR) (niestety, często może to przynieść odwrotny skutek, kiedy z powodu zaburzeń wchłaniania poszczególne dawki przyjmowane w ciągu dnia skumulują się wieczorem, powodując jeszcze większe nasilenie dyskinez); • odstawienie selegiliny; • zmniejszenie dawki lewodopy; • jednoczasowo zmniejszenie dawki lewodopy i dołączenie lub zwiększenie dawki agonisty; • dodanie amantadyny; • leczenie operacyjne. W zaleceniach terapeutycznych panelu ekspertów Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych (EFNS, European Federation of Neurological Societies), wśród leków skutecznych w leczeniu dyskinez, jako skuteczne wymienia się poda wane doustnie 200–400 mg amantadyny (Amantix, Viregyt K) na dobę lub dodanie klozapiny 12,5– –75 mg na dobę. Niektórzy stosują także strategię okresowego odstawienia lewodopy z jednoczesnym podaniem dożylnego wlewu amantadyny, co na jakiś czas przynosi poprawę ze zmniejszeniem nasilenia dyskinez. Zjawisko przymrożenia (ang. freezing) polega na nagłych zatrzymaniach w czasie chodu, niekiedy blokadzie związanej z rozpoczęciem chodu (kończyny dolne są jakby przymrożone do podłoża). Powoduje to zwiększone ryzyko upadków (górna część ciała przesuwa się do przodu, a kończyny pozostają w miejscu). Zdarza się to częściej przy przechodzeniu przez drzwi czy ciasne korytarze; zwykle towarzyszy temu lęk, co jeszcze zwiększa ryzyko upadku. Niestety, zjawisko to ma najpewniej charakter „niedopaminergiczny”, ponieważ zdarza się także w okresie on, kiedy leki działają, i nie poddaje się leczeniu, na przykład poprzez modyfikacje dawki. Postępowanie w stanach przymrożenia w okresie off może polegać na zwiększeniu dawki leków, natomiast w okresie on, niestety, tylko na pouczeniu chorego o możliwości upadku oraz że w takiej sytuacji powinien odczekać chwilę i ponownie spróbować ruszyć. Niekiedy pomocne bywają triki polegające na wykonaniu pierwszego kroku przez linie na ziemi (próg, linie chodnika, pasy na jezdni), co uruchamia automatyczny chód. W sprzedaży są też specjalne laski rzutujące laserową linię przed stopami chorego, co pozwala na wykonanie wyżej wymienionego triku w każdych okolicznościach. Zjawisko freezingu i związanego z nim upadku jest również mniejsze, kiedy chory idzie pod rękę, w rytm marszu partnera W badaniach eksperymentalnych stwierdzono, że stałe niepulsacyjne pobudzanie receptorów dopaminowych zmniejsza nasilenie fluktuacji i dyskinez. Obserwacje te zmierzają do opracowywania leków o przedłużonym okresie działania (nowe postacie agonistów: ropinirolu, pramipeksolu, postać transdermalna — rotigotyna), leków podawanych we wlewach podskórnych (apomorfina) czy dojelitowych (Duodopa). Terapie, w których leki podaje się w sposób ciągły za pomocą różnego rodzaju pomp, nazywane są niekiedy „metodami ratunkowymi” (ang. rescue therapies). Podawanie apomorfiny w postaci ciągłego podskórnego wlewu bądź lewodopy dojelitowej (Duodopy) przez stomię żołądkową może być alternatywną metodą leczenia operacyjnego dla chorych, którzy nie spełniają kryteriów pozwalających na wykonanie u nich zabiegów. Podawanie apomorfiny z jednoczesną terapią lewodopą lub bez niej skraca okresy niesprawności off, zmniejsza nasilenie dyskinez i poprawia stan ruchowy chorych. Średnie skuteczne dawki w kombinacji z małymi dawkami lewodopy to 4–6 mg na godzinę. Co istotne, badania wskazują, że apomorfina może być bezpiecznie stosowana także u chorych z zaburzeniami poznawczymi i halucynacjami. Dojelitowe podawanie Duodopy (lewodopa z karbidopą zawieszona w specjalnym żelu i dawkowana za pomocą zewnętrznej pompy), prawdopodobnie dzięki stałemu stężeniu leku, podobnie jak apomorfina skraca okresy off, zmniejszając nasilenie fluktuacji i dyskinez. Istotną zaletą jest możliwość prowadzenia chorych tą metodą w monoterapii. Metody te są, niestety, drogie i wiążą się z pewnymi uciążliwościami dla chorego (noszenie pompy i codzienna zmiana wkłucia podskórnego z częstymi reakcjami skórnymi w przypadku apomorfiny, konieczność założenia stomii do żołądka w przypadku Duodopy i możliwość wysunięcia się drenu). Metodą leczenia zaawansowanych postaci PD jest także leczenie neurochirurgiczne. Obecnie do standardu w tej dziedzinie należy obustronna głęboka stymulacja jąder niskowzgórzowych (STN DBS, subthalamic nucleus deep brain stimulation). Metoda ta pozwala na poprawę w Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) po 6 miesiącach o 27–64%, ograniczenie dyskinez o 41–86% i zapewnia — długotrwałą i możliwą do modulowania poprzez zmianę ustawienia parametrów stymulacji (w przeciwieństwie do metod ablacyjnych) — poprawę, a ponadto jest obarczona małą liczbą powikłań. W ostatnim okresie szuka się nowych celów anatomicznych leczenia tą metodą, dających jeszcze większą poprawę ruchową, szczególnie w zakresie zaburzeń równowagi i chodu (brak poprawy po STN DBS). Takim celem wydaje się jądro konarowe mostu (PPN, pedunculopontine nucleus). Kierowanie na leczenie neurochirurgiczne powinno być ostrożne, po spełnieniu niezbędnych warunków kwalifikacji. Wspólna grupa neurologów i neurochirurgów określiła je także dla warunków polskich. Do najważniejszych należą: przynajmniej 5-letni okres choroby, wykluczenie atypowych zespołów parkinsonowskich, brak otępienia, depresji i ciężkiej psychozy, brak nasilonego zaniku mózgu w badaniu rezonansu magnetycznego oraz wyczerpanie możliwości leczenia zachowawczego. W okresie późnych powikłań ruchowych PD zawsze trzeba pamiętać o wielu objawach pozaruchowych, które szczególnie w tym czasie się ujawniają bądź ulegają nasileniu, utrudniając prowadzenie leczenia zaburzeń ruchowych. ( publikacja: Jarosław Sławek).