Używamy plików cookie

Dr n. med. Anna Pietrzak Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP Warszawa Klinika Gastroenterologii Onkologicznej PIB-NIO Warszawa

Wstęp - pandemia a choroba uchyłkowa

Pacjenci z przewlekłą objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową (ONChU), czyli bólem w lewym dole biodrowym z towarzyszącymi biegunką i/lub zaparciem, to osoby najczęściej po 60 r.ż., z chorobami współistniejącymi, stosujące wiele leków. W tym trudnym czasie, jako lekarze, musimy szczególnie dbać o profilaktykę i prawidłowe leczenie choroby uchyłkowej. Spowodowany pandemią brak szybkiego dostępu do opieki medycznej, szczególnie szpitalnej w przypadku zaostrzenia choroby, może prowadzić do opóźnienia leczenia i przełożyć się na wystąpienie, nierzadko groźnych, powikłań choroby. Nie od dziś wiadomo, że przestrzeganie zaleceń jest wprost proporcjonalne do nasilenia objawów i gdy te ustępują, konieczność leczenia nie wydaje się już być taka oczywista. Dlatego pacjenci powinni mieć świadomość, że brak objawów nie stanowi przyzwolenia do zaniechania terapii. To przecież właśnie dzięki niej objawy nie występują. Dodatkowo, może się zdarzyć, że ze względów epidemiologicznych SARS COV2, pacjenci nie będą mieli zapewnionej odpowiedniej opieki medycznej, zatem nie możemy sobie pozwolić na wystąpienie zaostrzenia choroby. Dlatego też, pacjenci z ONChU wymagają przewlekłej cyklicznej terapii rifaksyminą-α. I codziennej suplementacji arabinogalaktanem z laktoferyną (działanie prebiotyczne i źródło krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych: octowego, propionowego i masłowego).

Czy ryzyko zachorowania na Covid19 jest większe u pacjentów z ONChU?

Zgodnie z dotychczasowymi doniesieniami, choroba uchyłkowa nie stanowi czynnika ryzyka zachorowania Covid-19. Nie ma także dowodów na to, że przebiega ono ciężej. Można jednak zaryzykować stwierdzenie, że to Covid-19 jest czynnikiem ryzyka zaostrzenia i ciężkich powikłań choroby uchyłkowej. Dlaczego? Objawowe postaci choroby uchyłkowej dotyczą osób po 50-60 r.ż., często z chorobami współistniejącymi, leczonych kilkoma lekami. Z tego względu grupa ta jest szczególnie podatna na cięży przebieg i wystąpienie powikłań jakiejkolwiek choroby, czy to infekcyjnej, czy uchyłkowej czy zaostrzenia innej przewlekłej. Pacjent o takim profilu zawsze stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne, a obawa o niepomyślny przebieg zdarzenia jest w pełni uzasadniona. Z punktu widzenia zarówno pacjenta jak i jego lekarza prowadzącego, najtrudniejsze do przejścia wydają się obostrzenia wynikające z samej pandemii. Większość towarzystw naukowych, ale także płatnicy ubezpieczeń i agencje ochrony zdrowia rekomendują, w oparciu o niejasne przesłanki medyczne, wstrzymanie konsultacji i przyjęć planowych (w tym oczywiście pacjentów z ONChU i do szpitalnego leczenia zapalenia uchyłków) oraz minimalizację wskazań do pilnych zabiegów chirurgicznych. Jeśli zaś chodzi o samą chorobę uchyłkową i jej powikłania, w wytycznych międzynarodowych towarzystw chirurgicznych, proponuje się maksymalizację strategii konserwatywnego podejścia do leczenia ciężkiego, powikłanego zapalenia uchyłków w oparciu o antybiotykoterapię, wstępnie w warunkach domowych, następnie dożylną. Przy takim podejściu, operowani będą z istotnym opóźnieniem, w złym stanie, tylko najciężej chorzy, nie reagujący na przedłużone leczenie zachowawcze. Jeszcze przed pojawieniem się takich zaleceń, doszło z powodu pandemii do spadku zgłaszalności pacjentów z objawami „brzusznymi” do szpitala nawet o ok. 27-32%. Nastąpił natomiast wzrost częstości hospitalizacji o 8%. Najbardziej „poszkodowaną” grupą okazali się być pacjenci z zapaleniem uchyłków. Ich zgłaszalność spadła o 84%, zaś o 60% liczba operacji z powodu zapalenia uchyłków (przy zwiększonym o 82% odsetku powikłań). Oficjalne dane Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgicznego wykazały, że polityka „zostań w domu” doprowadziła do trzykrotnego miesięcznego spadku rozpoznawania zapalenia uchyłków. Nie znaczy to oczywiście, że zmniejszyła się liczba zapaleń, oznacza to jedynie że ci chorzy nie otrzymali adekwatnej pomocy. Zwiększyła się w związku z tym w sposób przewidywalny liczba pacjentów w cięższym stanie. Kolejnym powodem zmniejszenia rozpoznawalności zapalenia uchyłków jest opóźnione rozpoznanie choroby ze względu na istotną redukcję w czasie pandemii wszystkich wykonanych badań obrazowych zlecanych w trybie pilnym. O 40,1% spadła liczba tomografii, o 49,7% liczba radiogramów, a o 57,6% liczba ultrasonografii przeglądowych jamy brzusznej. To przełożyło się na spadek rozpoznawania zapalenia uchyłków o 63%. Wniosek jest zatrważający – starsi ludzie chorują w domach.

Czy uchyłki są dużym problemem epidemiologicznym?

Być może, obostrzenia związane z Covid-19, a co za tym idzie ograniczone możliwości postępowania z chorymi z chorobą uchyłkową nie stanowiłyby istotnego problemu klinicznego, gdyby nie to, że uchyłkowatość jest jedną z najczęstszych, o ile nie najczęstsza patologią przewodu pokarmowego. Szacuje się, że uchyłki ma ok. 25% osób około 50 r.ż., ale już 65-80% osób po 75 r.ż. To oznacza, że uchyłki ma ponad 3 200 000 Polaków. Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa (ONChU), występuje u ok. 30-40% osób z uchyłkowatością, co daje w Polsce ponad 1 200 000 przypadków. Zapalenie uchyłków rozpoznaje się u 1-4% pacjentów z uchyłkami. W Polsce rokrocznie hospitalizowanych z tego powodu jest ponad 18 000 osób.

Podział i klasyfikacja uchyłkowatości.

Do niedawna zamiennie używało się różnych określeń na nazwanie jednej choroby. Ostatnio ujednolicono nazewnictwo uchyłkowatości ze względu na objawy miejscowe i ogólne oraz obecność powikłań. Uchyłki mogą nie powodować żadnych objawów, albo powodować szerokie spektrum dolegliwości od łagodnego bólu po zagrażające życiu powikłania zapalenia. Uchyłkowatością nazywa się obecność uchyłków, niezależnie od postaci. Jeśli nie występują żadne objawy, to mówimy o uchyłkowatości bezobjawowej, jeśli pojawiają się objawy łagodne, wówczas rozpoznajemy objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową. Dolegliwości ostre, bardziej nasilone, z towarzyszącymi ogólnymi objawami zapalenia, z nieprawidłowościami w badaniach dodatkowych (w tym obrazowych) świadczą o zapaleniu uchyłków i jego ewentualnych powikłaniach. Co ciekawe do tej pory nie dysponujemy precyzyjną klasyfikacją choroby w kontekście kryteriów jej rozpoznania. Aktualnie obowiązujące skale to przede wszystkim radiologiczne skale oceny nasilenia zapalenia uchyłków.

Postępowanie w zależności od postaci choroby.

1. bezobjawowa uchyłkowatość

Uchyłkowatość bezobjawowa nie wymaga leczenia. Mając na uwadze wyniki dotychczasowych badań, warto zalecać pacjentom prozdrowotny tryb życia, tj.: normalizację masy ciała, umiarkowany wysiłek fizyczny, zaprzestanie palenia, dietę z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych i czerwonego mięsa, uregulowanie rytmu wypróżnień oraz dietę bogatą w błonnik rozpuszczalny zawarty w świeżych warzywach i owocach, a także w gotowych preparatach (np. arabinogalaktan z laktoferyną).

Nie powinno się, gdy nie jest to bezwzględnie konieczne, przyjmować leków, które mogą spowodować wystąpienie objawów (antybiotyki, leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych).

2. przewlekła objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa ONChU

Pacjenci z przewlekłą objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową, czyli z nawracającym lub przewlekłym bólem w lewym dole biodrowym, wzdęciem i zmiennym rytmem wypróżnień wymagają przewlekłego, systematycznego leczenia. Współczesnym, złożonym celem leczenia jest nie tylko opanowanie dolegliwości poprzez wyleczenie minimalnego zapalenia, ale również zapobieganie nawrotom i ograniczenie liczby powikłań, a co za tym idzie poprawa jakości życia.

Poza wcześniej omówionymi zaleceniami dietetycznymi stosuje się suplementację błonnika (arabinogalaktanu) z laktoferyną, którego skuteczność udowodniono w ONChU. Arabinogalaktan jest szczególnie silnie działającym prebiotycznie dwucukrem, natomiast laktoferyna działa przeciwzapalnie, immunomodulująco i przeciwdrobnoustrojowo. Preparat jest źródłem kwasu masłowego, jak również innych, ważnych krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, octowego i propionowego. Co istotne, powstają one na całej długości okrężnicy, czyli działają na komórki nabłonka jelitowego w całym jelicie. Są to kwasy tłuszczowe endogenne, produkowane w świetle, a nie dostarczane do jelita, a zatem nie dochodzi do przedwczesnej utraty ich właściwości. Ponieważ dostarczone są wszystkie produkty, nie ma obawy co do ich powstania.

Właściwe leczenie ONChU polega na stosowanej co miesiąc tygodniowej terapii rifaksyminą-α, jedynym eubiotykiem, spełniającym wszystkie cele leczenia choroby uchyłkowej. Rifaksymina-α jest lekiem o szerokim spektrum działania zarówno na bakterie Gram-dodatnie jak i Gram-ujemne, tlenowe i beztlenowe. Działa miejscowo, nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Jej skuteczność, zarówno w leczeniu objawów, jak i zapobieganiu nawrotom wykazano w prospektywnych badaniach i metaanalizach. Stosowanie rifaksyminy, szczególnie w połączeniu z arabinogalaktanem i laktoferyną, przynosi także poprawę jakości życia. Większość badań dotyczyła cyklicznej terapii rifaksyminą, 400 mg 2x/d stosowanej przez 7 dni co miesiąc do 12-24 miesięcy. W 2019 r. ukazały się wyniki analizy długoterminowej, w której udowodniono, że nawet ośmioletnie stosowanie leku przynosi rokrocznie zmniejszenie objawów i ryzyka nawrotów, a najlepsze wyniki dotyczące zmniejszenia ryzyka nawrotów i konieczności interwencji chirurgicznej osiągnięto w 3 i 4 roku stosowania rifaksyminy.

W leczeniu ONChU nie mają znaczenia probiotyki. Nie stosuje się również mesalazyny, która jako nieskuteczna utraciła refundację w tym wskazaniu. Co ważne, nie należy także stosować antybiotyków ongólnoustrojowych.

3. łagodne i umiarkowane zapalenie uchyłków

Łagodne i umiarkowane zapalenie uchyłków, definiowane jako utrzymujący się ból w lewym dole biodrowym z towarzyszącymi objawami ogólnymi, takimi jak gorączka, osłabienie, wysokie wykładniki zapalenia, może i w znakomitej większości przypadków powinno być leczone ambulatoryjnie, pod warunkiem, że łagodny charakter choroby potwierdzono w badaniach obrazowych (CT, MR).

Od kilku lat, w leczeniu niepowikłanego zapalenia uchyłków o łagodnym przebiegu nie stosuje się antybiotyków ogólnoustrojowych. Wykazano bowiem, że niezależnie od rodzaju, drogi podania i czasu trwania antybiotykoterapii, nie uzyskuje się istotnego statystycznie wpływu na czas do ustąpienia objawów, odsetek wyleczonych, konieczność operacji czy wystąpienia powikłań. Zalecenia obejmują leczenie objawowe: nawodnienie, dietę łatwostrawną, półpłynną bądź płynną w zależności od nasilenia objawów, leki przeciwbólowe (optymalnie nie NLPZ) i rozkurczowe. W tych postaciach zapalenia uchyłków nie ma wskazań do leczenia chirurgicznego, a nawroty leczy się tak samo jak pierwszy epizod.

4. ciężkie i powikłane zapalenie uchyłków

Gdy zapalenie ma ciężki lub powikłany przebieg – ból ma większe nasilenie, dołączają się nudności i wymioty, dochodzi do zatrzymania gazów i stolca, a pacjent ma ciężkie objawy ogólne, wysoko gorączkuje, bądź jeśli doszło do krwotoku, perforacji czy podejrzewamy ropień wewnątrzbrzuszny, wówczas leczenie powinno się odbywać w warunkach szpitalnych. Również pacjenci starsi i obciążeni oraz kobiety ciężarne wymagają hospitalizacji. Jeśli nie można wykonać tomografii oceniającej ciężkość zapalenia, pacjent traktowany jest zawsze jak chory z powikłanym zapaleniem. W tych grupach nadal podstawą leczenia jest antybiotykoterapia, optymalnie dożylna. Należy podkreślić, że każdy hospitalizowany pacjent powinien otrzymywać profilaktyczną dawkę heparyny drobnocząsteczkowej. Tak jak i w innych postaciach obowiązuje dodatkowo leczenie objawowe, czasem rozszerzone o dietę ścisłą. Ważna jest konsultacja chirurgiczna i nieodwlekanie zabiegu jeśli zaistnieje taka konieczność.

5. zapobieganie nawrotom, powikłaniom, poprawa jakości życia

Równie ważne, o ile nie ważniejsze niż leczenie epizodu ostrego zapalenia, szczególnie w czasach pandemii, jest zapobieganie nawrotom objawów i powikłaniom, a co za tym idzie poprawa jakości życia chorych.

Przez wiele lat standardem postępowania w przypadku nawrotowej choroby, było leczenie chirurgiczne po trzecim epizodzie (2-gim nawrocie). Obecnie wskazania do planowego leczenia operacyjnego nawrotowej objawowej choroby uchyłkowej/zapalenia uchyłków są ograniczone, i za każdym razem decyzja odnośnie zabiegu podejmowana jest indywidualnie.

Kompleksowa opieka nad pacjentem z chorobą uchyłkową obejmuje modyfikacje dietetyczne, suplementację błonnika rozpuszczalnego i arabinogalaktanu (źródło endogennych krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych: octowego, propionowego i masłowego) oraz cykliczną, wieloletnią terapię eubiotykiem, rifaksyminą-α, jedynym dostępnym lekiem, który ma udowodnione znaczenie zarówno w zapobieganiu nawrotom objawów jak i powikłaniom choroby.

Bibliografia

1. https://api.nfz.gov.pl/app-stat-api-jgp/schemas#hospitalization-by-discharge-type dostęp na dzień 08.11.2020

2. Pietrzak A, Bartnik W, Szczepkowski M, i wsp. Polish interdisciplinary consensus on diagnostics and treatment of colonic diverticulosis (2015). Pol Przegl Chir. 2015; 87:203–220

3. Banasiewicz T., Paszkowski J., Borejsza-Wysocki M i wsp. Skuteczność profilaktycznej terapii łączonej (rifaksymina alfa + prebiotyk arabinogalaktan z laktoferyną) na funkcje przewodu pokarmowego u pacjentów z rozpoznaną objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową. Pol Przegl Chir 2019; 91: 1-8

4. Pietrzak AM, Banasiewicz T, Skoczylas K, Dziki A, Szczepkowski M. Combined therapy: rifaximin-α and arabinogalactan with lactoferrin combination effectively prevents recurrences of symptomatic uncomplicated diverticular disease. Pol Przegl Chir. 2020 Apr 7;92(2):22-28.

5. Di Mario F, Miraglia C, Cambiè G, i wsp. Long-term efficacy of rifaximin to manage the symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon. J Investig Med. 2019; 67:767–770

6. Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, i wsp. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020; 79:180-188.

7. https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case dostęp na dzień 08.11.2020

8. Anteby R, Zager Y, Barash Y, Nadler R, Cordoba M, Klang E, Klein Y, Ram E, Gutman M, Horesh N. The Impact of the Coronavirus Disease 2019 Outbreak on the Attendance of Patients with Surgical Complaints at a Tertiary Hospital Emergency Department. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020 Sep;30(9):1001-1007.

9. Søreide K, Hallet J, Matthews JB, i wsp. Immediate and long-term impact of the COVID-19 pandemic on delivery of surgical services. Br J Surg. 2020 Apr 30:10.1002/bjs.11670. doi: 10.1002/bjs.11670.

10. Cano-Valderrama O, Morales X, Ferrigni CJ, i wsp. Reduction in emergency surgery activity during COVID-19 pandemic in three Spanish hospitals. Br J Surg. 2020 Jul;107(8):e239. doi: 10.1002/bjs.11667. Epub 2020 May 14.

11. Guadalajara H, Muñoz de Nova JL, Fernandez Gonzalez S, i wsp. PIACO Collaboration Group. Patterns of acute surgical inflammatory processes presentation of in the COVID-19 outbreak (PIACO Study): Surgery may be the best treatment option. Br J Surg. 2020 Aug 21:10.1002/bjs.11950. doi: 10.1002/bjs.11950.

12. Soriano C, Kaplan JA, Law JK, i wsp. The Immediate, Hospital-Level Impact of Stay-at-Home Order on Diverticulitis Burden. J Gastrointest Surg. 2020 Sep 15:1–3. doi: 10.1007/s11605-020-04798-x.

13. Gibson AL, Chen BY, Rosen MP, Paez SN, Lo HS. Impact of the COVID-19 pandemic on emergency department CT for suspected diverticulitis. Emerg Radiol. 2020 Oct 28:1–8. doi: 10.1007/s10140-020-01865-3. Epub ahead of print.