Nowe badania informują - kobiety zdiagnozowane i leczone z powodu nowotworu w okresie macierzyństwa coraz częściej rodzą przedwcześnie, a ich narodzone dzieci mają masę ciała poniżej prawidłowych zakresów. Kobiety z wywiadem nowotworowym mają również nieco wyższy wskaźnik rozwiązania ciąż za pomocą cięć cesarskich.
U młodych kobiet, u których wystąpiła diagnoza w postaci raka, zachowanie płodności może być ważnym czynnikiem modyfikującym leczenie. Teraz Uniwersytet z Karoliny Północnej przeprowadził kompleksowe badania, które wskazały potencjalne ryzyko dla matek z nowotworem w postaci zagrożenia zdrowia i życia noworodków.
W badaniu opublikowanym w czasopiśmie JAMA Oncology naukowcy stwierdzili, że kobiety diagnozowane i leczone z powodu raka podczas ciąży, urodziły swoje dzieci przedwcześnie, a niemowlęta miały masę ciała poniżej normy.
Naukowcy odkryli też, że kobiety mają większe szanse na przedwczesny poród, jeśli były ogólnie leczone z powodu raka, a jeszcze wyższe ryzyko istnieje dla kobiet, które przechodziły chemioterapię. Chociaż wyniki tych badań są czymś z czego powinniśmy zdawać sobię sprawę, to wciąż mamy wiele do zrobienia, aby zrozumieć, dlaczego to ryzyko staje się tak oczywiste i czy dzieci, które urodziły się z tego powodu przedwcześnie będą ponosić negatywne skutki zdrowotne w przyszłości.
Badania wykazały, że 60 procent nastolatek i młodych kobiet wyraża chęć posiadania dzieci. Jednak niewiele badań skoncentrowało się na okresie pierwszego roku życia niemowląt - jaki wpływ ma przedwczesny poród kobiet z rozpoznanym i leczonym rakiem na zdrowie ich narodzonych dzieci.
Naukowcy opracowali swoje badania wykorzystując dane z Północnej Karoliny z lat 2000-2013, łącząc diagnozę raka oraz informacje o narodzinach noworodków u matek w wieku od 15 do 39 roku życia. Analizowano wyniki badań zdrowia dziecka, które urodziło się jako pierwsze po rozpoznaniu raka u matki. Informacje pochodzą z historii szpitalnych ponad 2500 urodzonych dzieci.
Jedną z najważniejszych informacji w tej pracy jest to, że po przeanalizowaniu historii tysięcy kobiet - wiemy, że leczenie przeciwnowotworowe ma wpływ na ich płodność. Badania pokazują, że okres reprodukcyjny jest dobrym momentem, aby poinformować kobiety, jakie istnieją zagrożenia dla ich rozrodczości po leczeniu przeciwnowotworowym i czego mogą się spodziewać w przyszłości. Należy również uświadomić kobiety o istnieniu pewnych możliwości - zamrożeniu komórki jajowej lub embrionu oraz o innych krokach w celu ochrony kobiecej płodności.
Naukowcy odkryli, że osoby, które przeżyły raka, miały większe ryzyko urodzenia noworodka przed 37 tygodniem ciąży i występowało również u nich większe ryzyko urodzenia niemowląt o niskiej masie urodzeniowej oraz rozwiązanie ciąży poprzez cięcie cesarskie.
Wśród kobiet leczonych przeciwnowotworowo 13 procent doświadczyło przedwcześnego porodu (przed 37 tygodni), w porównaniu do 9 procent kobiet, które nie miały w swojej historii nowotworu. Są to małe różnice, ale przedwczesny poród to ryzyko, którego kobiety powinny być świadome. Dzieci urodzone wcześniej niż 37 tydzień mają większe ryzyko powikłań zdrowotnych, takich jak problemy z samodzielnym oddychaniem czy wystąpienie infekcji lub niedotlenienia. Jednakże, według prowadzonych badań nie wszystkie niemowlęta urodzone przedwczesnie doświadczyły komplikacji zdrowotnych.
Naukowcy na podstawie danych stwierdzili, że ryzyko porodu przedwczesnego u chorych na raka piersi jest prawie dwukrotnie wyższe niż u kobiet, które nie chorowały na ten nowotwór. Odkryli oni również 60-procentowe ryzyko przedwczesnego porodu u kobiet z chłoniakiem Hodgkina, zwiększone ryzyko około dwa razy u kobiet z chłoniakiem nieziarniczym oraz 3-krotnie wyższe ryzyko u kobiet z rakiem dróg rodnych.
Okazało się, że ryzyko porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej było najwyższe u kobiet ze zdiagnozowanym rakiem podczas ciąży. Odkryto również zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego i komplikacji okołoporodowych u kobiet ze zdiagnozowanym rakiem jeszcze przed rozpoczęciem ciąży. Kobiety jednak dzięki systematycznym wizytom w okresie ciąży mogą zostać szybciej zdiagnozowane i trafić do szpitala, aby rozpocząć leczenie nowotworu.
W przeglądzie częstości występowania przedwczesnego porodu w zależności od typu leczenia kobiety - u pacjentek, które przyjmowały chemioterapię prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu było najwyższe jak i odsetek cięć cesarskich.
Z uwagi, że chemioterapia jest bardzo szeroką terapią leczniczą, kolejne badania kliniczne miałby się skupić na uzyskaniu lepszych informacji jak różne rodzaje chemioterapii wpływają na termin porodu i stan zdrowotny noworodka.
Komentarze
[ z 5]
Mimo wszystko powinniśmy cieszyć się, że postęp w nauce i zwalczaniu chorób nowotworowych daje możliwość nie tylko wyjścia z choroby, ale nawet staje się możliwe osiągnięcie ciąży przez kobiety, które w przeszłości przeszły terapię przeciwnowotworową. Co nie zmienia faktu, że dalsze badania są potrzebne. Zwłaszcza przydało by się sprawdzić jak przebycie choroby nowotworowej wpływa nie tylko na organizm matki, ale również na rozwijający się organizm płodu i przyszłe zdrowie narodzonego przez taką kobietę dziecka. Kto wie, czy w jakiś sposób nie odznacza się na młodym organizmie ślad przebytego leczenia, czy to chemioterapii, radioterapii czy samej operacji polegającej na wycięciu guza. Jest to istotne zwłaszcza z tej przyczyny, że coraz większa liczba pacjentów cierpi z powodu chorób onkologicznych. Obniża się także wiek występowania nowotworów- tak łagodnych jak i raków. Z tego względu problem coraz częściej może dotyczyć kobiet przed wstąpieniem w okres rozrodczy oraz właśnie w czasie, kiedy planują one macierzyństwo. Dobrze byłoby, gdyby lekarze prowadzący takie kobiety mogli przygotować się na ewentualne zagrożenia i powikłania, które mogą być związane z przebytą w przeszłości chorobą i jej leczeniem.
Zdecydowanie powinniśmy z tej informacji wyciągać nie tylko negatywne dane, ale również i pozytywy. Jak właśnie fakt, że obecnie postęp w medycynie doprowadził do możliwości posiadania dzieci przez kobiety, które przeszły przed ciążą chorobę nowotworową i terapię mającą na celu wyeliminowanie komórek neoplazmatycznych z organizmu. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu najprawdopodobniej w większości przypadków przynajmniej nie byłoby to możliwe. A tymczasem kobiety, młode i mające w przyszłości chęć by zostać matkami mają taką szansę, a diagnoza choroby nowotworowej nie stanowi dla nich wyroku na bezdzietne życie. Brawa dla lekarzy. Mam nadzieję, że badania i postęp w dziedzinie leczenia nowotworów będzie rozwijał się dalej i że w najbliższych latach kobiety ciężarne, świadome obciążeń zdrowotnych związanych z przebytą chorobą nowotworową nie będą musiały obawiać się powikłań w okresie połogu lub rozwoju płodu, ani przedwczesnego przyjścia potomka na świat.
A widział ktoś coś takiego ? Zagadnienia związane z występowaniem złośliwych nowotworów i ciążą obejmują kilka aspektów. Istotnym problemem klinicznym jest postępowanie u kobiet, u których rozpoznanie nowotworu zostaje ustalone w okresie ciąży. Niemniej ważne są zagadnienia związane z ciążą u kobiet z wcześniej rozpoznanym nowotworem oraz problemy rozrodczości po przebytym leczeniu przeciwnowotworowym. Pierwsza sytuacja — spośród wymienionych wyżej — nie jest częsta, ponieważ złośliwe nowotwory są rozpoznawane w przebiegu 1000–2000 ciąż (najczęściej — rak piersi, rak szyjki macicy, chłoniaki i białaczki oraz czerniak). Jest jednak związana z dużymi problemami w zakresie wybierania i prowadzenia właściwego postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznego. Nowotwór rozpoznany w okresie ciąży jest również wyzwaniem pod względem utrzymania prawidłowego stanu psychicznego kobiety i osób bliskich. Schemat badań wykonywanych w celu ustalenia rozpoznania i zaawansowania nowotworu oraz leczenia musi uwzględniać specyfikę okresu ciąży. Należy mieć na uwadze skuteczność leczenia i bezpieczeństwo przyszłej matki, ale również konieczne jest zabezpieczenie płodu i przyszłego noworodka przed niepożądanymi działaniami prowadzonego postępowania przeciwnowotworowego. Wymienione okoliczności uzasadniają i nakazują rozpoznawanie nowotworów w okresie ciąży i prowadzenie leczenia przeciwnowotworowego w wyspecjalizowanych ośrodkach z koniecznością ścisłej współpracy między ginekologami-położnikami i neonatologami oraz onkologami różnych specjalności. Bezwzględna konieczność współpracy i wymiany doświadczeń jest niezbędna z powodu wzrastającej częstości występowania złośliwych nowotworów w okresie ciąży, co wynika — przede wszystkim — z coraz późniejszego wieku kobiet decydujących się na macierzyństwo. Współpraca jest również niezbędna z uwagi na znaczny postęp w zrozumieniu biologii nowotworów i zwiększenie zakresu możliwości diagnostycznych oraz terapeutycznych, czego przykładem jest złożoność postępowania w raku piersi (jeden z najczęściej rozpoznawanych nowotworów w okresie ciąży). Wybór metod wykorzystywanych podczas diagnostyki nowotworów oraz leczenia powinien uwzględniać fizjologiczne zmiany zachodzące w organizmie kobiety podczas ciąży oraz biologiczne różnice, które występują w poszczególnych okresach ciąży. Okres ciąży jest wyzwaniem pod względem diagnostycznym, ponieważ szereg — wspomnianych — zmian fizjologicznych może utrudniać rozpoznawanie nowotworu i prowadzenie leczenia z uwagi na nieswoisty charakter objawów. Przykładem sytuacji, które mogą utrudniać postępowanie, są zmiany w zakresie liczby krwinek białych i płytek krwi lub stężenia hemoglobiny oraz nudności i wymioty występujące w związku z ciążą lub leczeniem przeciwnowotworowym. Z drugiej strony, ciąża może się przyczyniać do wcześniejszego rozpoznania niektórych nowotworów w okresie bezobjawowym (np. rak szyjki macicy). Badania z wykorzystaniem promieniowania jonizującego należy wykonywać w okresie ciąży z dużą ostrożnością. Trzeba jednak pamiętać, że ciąża nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do wykonywania niektórych badań obrazowych, które należy wykorzystywać w sposób uzasadniony. Rozpoznanie złośliwego nowotworu powinno być oparte na wyniku badania patomorfologicznego i ciąża nie stanowi przeciwwskazania do wykonywania biopsji narządów, w których znajdują się podejrzane zmiany. Ciąża nie stanowi przeciwwskazania do przeciwnowotworowego leczenia chirurgicznego. Większość leków cytotoksycznych można bezpiecznie stosować w II i III trymestrze ciąży, ale należy uwzględnić zmiany w zakresie metabolizmu i szereg sytuacji specyficznych (np. większa objętość osocza, mniejsze stężenie albumin, zmieniona czynność nerek i wątroby). Stosowanie wymienionych leków podczas I trymestru ciąży jest natomiast związane z dużym ryzykiem uszkodzenia płodu. Przeciwnowotworowa hormonoterapia nie jest wskazana podczas ciąży. Wiedza na temat bezpieczeństwa nowoczesnych leków ukierunkowanych na cele molekularne nie jest jeszcze dostateczna i wykorzystanie w okresie ciąży wielu z wymienionych metod należy ograniczyć. W okresie ciąży bardzo ograniczone są również zastosowania radioterapii (szczególnie napromienianie miednicy i sąsiednich okolic), która powinna być wykorzystywana w wyjątkowych sytuacjach związanych ze stanami zagrożenia życia (np. napromienianie mózgu w przypadku zagrożenia związanego ze zwiększeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego). Rokowanie chorych, u których nowotwór jest rozpoznany w okresie ciąży, jest podobne do kobiet nieciężarnych w przypadku identycznego stopnia zaawansowania. Prowadzenie ciąży u kobiet z rozpoznaniem nowotworu (wcześniejszym lub jednoczesnym) stanowi również specyficzny problem kliniczny i wymaga współdziałania ginekologów-położników oraz onkologów, którzy mają świadomość złożoności interakcji leków oraz możliwości wykorzystywania innych metod przeciwnowotworowego postępowania. Przyjmuje się, że przebyty i leczony radykalnie nowotwór złośliwy nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę. W zależności od typu nowotworu konieczny jest okres ścisłej obserwacji po zakończeniu leczenia, podczas którego stosuje się różne metody antykoncepcyjne. Częstość ciąż u kobiet po przebytym leczeniu przeciwnowotworowym jest różna — w niektórych nowotworach (np. czerniak lub rak tarczycy) jest niewiele mniejsza od obserwowanej w ogólnej populacji, a w innych jest wyraźnie niższa (np. rak piersi). Obecne standardy są przeznaczone dla wszystkich lekarzy uczestniczących w opiece nad kobietami z rozpoznaniem nowotworu ustalonym podczas ciąży i w okresie po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego. Najważniejszym elementem postępowania jest połączenie wiedzy i umiejętności wszystkich uczestników procesu rozpoznawania i leczenia. W ostatnich 10-leciach obserwujemy zwiększenie częstotliwości współwystępowania nowotworów złośliwych z ciążą. Problem ten coraz częściej dostrzegany przez lekarzy na całym świecie znajduje odzwierciedlenie w rekomendacjach towarzystw onkologicznych i ginekologicznych w zakresie postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego z takimi pacjentkami. W 2005 roku z inicjatywy belgijskich naukowców powstała międzynarodowa grupa zrzeszająca lekarzy z całej Europy, której celem jest poprawa jakości opieki na ciężarnymi z nowotworami złośliwymi — International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP). Dotychczasowe obserwacje wskazują, że w codziennej praktyce klinicznej lekarze różnych specjalności coraz powszechniej spotykają kobiety ciężarne zmagające się z różnymi nowotworami złośliwymi. Przyczyn tego zjawiska jest kilka. Za najważniejsze uważa się coraz późniejszy wiek kobiet decydujących się na macierzyństwo oraz wzrastającą liczbę zachorowań na nowotwory złośliwe. Nie bez znaczenia dla istotności tego problemu jest odnotowywana na całym świecie coraz większa liczba kobiet ciężarnych. Pojęcie „nowotwory związane z ciążą” oznacza rozpoznanie nowotworu złośliwego od momentu zajścia w ciążę do 12 miesięcy po porodzie. Większość przypadków diagnozowana jest w okresie poporodowym. Szacuje się, że nowotwory złośliwe występują u 1 na 1000 ciężarnych. Najczęściej stwierdza się raka piersi, nieco rzadziej raka szyjki macicy, czerniaka, a także białaczki (najczęściej ostrą białaczkę szpikową) i chłoniaki (najczęściej chłoniaka Hodgkina dawniej ziarnicę złośliwą). Ocenia się, że każdego roku na świecie na raka piersi zachoruje około 10 000 ciężarnych. Inne nowotwory złośliwe często występujące u kobiet, tj. rak jelita grubego oraz płuca, u ciężarnych zdarzają się bardzo rzadko. W tabeli 1 przedstawiono najczęstsze nowotwory złośliwe u ciężarnych. Promieniowanie jonizujące stosowane od 10-leci zarówno w diagnostyce chorób nowotworowych, jak i w procesie leczenia to znany czynnik teratogenny. Badania z udziałem promieniowania jonizującego w ciąży można jednak wykonywać, jeżeli jednorazowa dawka nie przekracza 100 mGy na płód. Potwierdzono, iż przy dawce poniżej 50–100 mGy nie występuje zwiększone ryzyko poronień i zaburzeń rozwoju płodu. W związku z tym badania komputerowe jamy brzusznej oraz badania izotopowe są przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Szacowana dawka dla płodu w przypadku wykonywania RTG jamy brzusznej w dwóch projekcjach wynosi 0,2 mGy. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy powoduje napromienienie płodu w dawce 26 mGy. Używane obecnie aparaty RTG i TK pozwalają na znaczne ograniczenie dawki promieniowania. Z ostrożnością należy oceniać zalecenie międzynarodowego spotkania ekspertów opublikowane w European Journal of Cancer w 2010 roku, które dopuszcza wykonywanie scyntygrafii kości u chorych na raka piersi z wysokim ryzykiem przerzutów do kości. Wydaje się, że w takiej sytuacji klinicznej już na początku diagnostyki należy wykonać rezonans magnetyczny (NMR) kośćca osiowego bez kontrastu (opinia autorów pracy Breast Cancer in Pregnancy, Lancet 2012), a dopiero w przypadku niejasności rozważać wykonanie scyntygrafii kości. W uzasadnionych sytuacjach można natomiast wykonać badanie RTG klatki piersiowej i mammografię (MMG) — dawki około 1–2 mGy. Teoretycznie badanie komputerowe głowy, kręgosłupa szyjnego i kończyn jest możliwe w ciąży do wykonania, a nawet klatki piersiowej, ponieważ dawka promieniowania jest niska (ok. 8–30 mGy). Jednak wielu autorów wskazuje na unikanie tych badań w ciąży, ponieważ nie jest znana dawka promieniowania rozproszonego. W chwili obecnej nie wykazano przeciwwskazań do wykonywania wszelkich badań ultrasonograficznych (USG). W uzasadnionych sytuacjach, jeśli inne badania obrazowe nie są diagnostyczne, wykonuje się również badania rezonansu magnetycznego (NMR), które są uważane za dość bezpieczne, zwłaszcza w II i III trymestrze ciąży, pod warunkiem jednak rezygnacji z zastosowania kontrastu — gadoliny (Gd-DTPA). Badania na zwierzętach wykazały, że gadolina przechodzi przez łożysko i w związku z tym jej poziom może wzrosnąć u płodu i w konsekwencji doprowadzić do jego uszkodzenia. Z kolei u dorosłych gadolina może doprowadzić do zwłóknienia nerek. Uważa się obecnie, iż u kobiet ciężarnych są to metody z wyboru. Nie wykonujemy w ciąży badania PET/CT. Wpływ promieniowania jonizującego na płód zależy w głównej mierze od dawki, lokalizacji okolicy napromienianej oraz wieku ciążowego. W kilku badaniach wykazano, że płodowa dawka promieniowania jonizującego < 50 mGy nie powoduje działań niepożądanych, zwłaszcza po ukończonej organogenezie. Większość przypadków złośliwych guzów litych wymaga leczenia operacyjnego. Nie tylko sam zabieg, ale i znieczulenie wywiera niekorzystny wpływ na płód . Anestetyki nie zwiększają ryzyka wad wrodzonych, ale ich zastosowanie w I trymestrze ciąży jest obarczone ryzykiem poronienia. Dlatego zaleca się wykonywanie operacji w II i III trymestrze ciąży. W przypadku leczenia chirurgicznego po 24. tygodniu ciąży należy podczas zabiegu monitorować dobrostan płodu, a pacjentka powinna być uprzedzona o możliwości wykonania cięcia cesarskiego w przypadku zagrożenia życia dziecka. Lokalizacja nowotworu również odgrywa istotny wpływ na płodność. Najmniejszą szansę na posiadanie potomstwa mają kobiety po leczeniu raka piersi, raka jajnika, raka szyjki macicy oraz ostrych białaczek. O ile w przypadku raka jajnika czy szyjki macicy jest to związane z radykalnym leczeniem operacyjnym, to przy raku piersi i nowotworach hematologicznych jest to skutkiem leczenia systemowego. Z kolei największe szanse na posiadanie potomstwa, porównywalne z populacją ogólną, mają kobiety po leczeniu raka tarczycy i czerniaka. W badaniach POEMS i PROMISE wykazano, że w celu zmniejszenia ryzyka niepłodności po chemioterapii z powodu raka piersi skuteczne jest podawanie analogów GnRH razem z cytostatykami. Dotyczy to zarówno raków receptorowo dodatnich, jak i receptorów ujemnych. Wykazano, że kobiety przyjmujące analogi GnRH częściej powracały do miesiączkowania oraz częściej zachodziły w ciążę po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego. Tłumaczy się to redukcją przepływu przez jajniki, aktywacją receptorów GnRH w komórkach ziarnistych oraz hamowaniem atrezji pęcherzyków poprzez hamowanie sekrecji FSH . Korzystne działanie analogów GnRH na zachowanie płodności u kobiet po leczeniu raka piersi nie zostało potwierdzone w przypadku nowotworów hematologicznych. Belgijscy badacze wykazali brak wpływu analogów GnRH na podtrzymanie funkcji jajników oraz na powrót płodności po leczeniu chłoniaków. W związku z dużym ryzykiem utraty płodności po leczeniu przeciwnowotworowym każda kobieta, która planuje potomstwo, powinna być skonsultowana przez specjalistę medycyny rozrodu przed rozpoczęciem leczenia systemowego, zwłaszcza jeżeli nie przekroczyła 35. rż. Aby nie opóźniać leczenia, konsultacja taka powinna się odbyć jak najszybciej. Ze względu na ograniczone możliwości ochrony płodności coraz szersze zastosowanie znajdują techniki wspomaganego rozrodu, przede wszystkim mrożenie oocytów bądź zarodków poprzedzone stymulacją jajników. Wykazano, że hiperstymulacja jajników w hormonozależnych rakach piersi nie wpływa niekorzystnie na rokowanie pacjentek, a czas do nawrotu choroby jest nawet dłuższy u kobiet poddanych stymulacji. Czas potrzebny na stymulację jajników to 12–16 dni, po czym można wdrożyć leczenie przeciwnowotworowe. Możliwe jest również wykonanie stymulacji jajników w okresie między operacją a chemio- bądź radioterapią. Inną opcją jest 2-krotna stymulacja — przed operacją i po jej wykonaniu. Hiperstymulacja jajników jest niemożliwa po rozpoczęciu i zakończeniu chemioterapii. Powinna być przeprowadzona u kobiet do 40. rż. Po tym czasie ze względu na małą rezerwę jajnikową wykazuje niską skuteczność. Po stymulacji jajników wykonuje się ich punkcję w celu pobrania oocytów, które można zamrozić lub poddać procedurze zapłodnienia pozaustrojowego, a następnie przechowywać w formie zarodków. Podstawowe różnice między przechowywaniem zarodków a przechowywaniem oocytów przedstawiono w tabeli 5. W sytuacjach pilnych możliwe jest zastosowanie dwóch nowoczesnych metod zachowania płodności, tj. dojrzewanie komórki jajowej in vitro (IVM, in vitro maturation) oraz krioprezerwacja fragmentu jajnika. W przypadku IVM czas trwania procedury to 2–7 dni, a skuteczność mierzona odsetkiem zapłodnień i żywych urodzeń wynosi odpowiednio 64% i 20%. Krioprezerwacja fragmentu jajnika polega na pobraniu całego bądź części jajnika podczas laparoskopii. Następnie wycinki o wymiarach 15 × 5 × 2 mm poddaje się mrożeniu. Po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego przeszczepia się mrożony fragment jajnika w okolicę pozostawionego jajnika. Czas działania takiego przeszczepu wynosi 18–120 miesięcy. Jest to jedyna metoda zachowania płodności u niedojrzałych dziewczynek. Dotychczas dzięki krioprezerwacji urodzono 80 dzieci na świecie. Obecnie uznawana jest za metodę eksperymentalną i nie jest powszechnie dostępna. Najpoważniejszym ryzykiem związanym z przeprowadzeniem krioprezerwacji jest możliwość przeniesienia komórek nowotworowych wraz z przeszczepianym fragmentem jajnika. ( są to fragmenty rekomendacji polskiego towarzystwa ekspertów pod przewodnictwem prof. Mirosława Wielgosia i prof Macieja Krzakowskiego)
A widział ktoś coś takiego ? Zagadnienia związane z występowaniem złośliwych nowotworów i ciążą obejmują kilka aspektów. Istotnym problemem klinicznym jest postępowanie u kobiet, u których rozpoznanie nowotworu zostaje ustalone w okresie ciąży. Niemniej ważne są zagadnienia związane z ciążą u kobiet z wcześniej rozpoznanym nowotworem oraz problemy rozrodczości po przebytym leczeniu przeciwnowotworowym. Pierwsza sytuacja — spośród wymienionych wyżej — nie jest częsta, ponieważ złośliwe nowotwory są rozpoznawane w przebiegu 1000–2000 ciąż (najczęściej — rak piersi, rak szyjki macicy, chłoniaki i białaczki oraz czerniak). Jest jednak związana z dużymi problemami w zakresie wybierania i prowadzenia właściwego postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznego. Nowotwór rozpoznany w okresie ciąży jest również wyzwaniem pod względem utrzymania prawidłowego stanu psychicznego kobiety i osób bliskich. Schemat badań wykonywanych w celu ustalenia rozpoznania i zaawansowania nowotworu oraz leczenia musi uwzględniać specyfikę okresu ciąży. Należy mieć na uwadze skuteczność leczenia i bezpieczeństwo przyszłej matki, ale również konieczne jest zabezpieczenie płodu i przyszłego noworodka przed niepożądanymi działaniami prowadzonego postępowania przeciwnowotworowego. Wymienione okoliczności uzasadniają i nakazują rozpoznawanie nowotworów w okresie ciąży i prowadzenie leczenia przeciwnowotworowego w wyspecjalizowanych ośrodkach z koniecznością ścisłej współpracy między ginekologami-położnikami i neonatologami oraz onkologami różnych specjalności. Bezwzględna konieczność współpracy i wymiany doświadczeń jest niezbędna z powodu wzrastającej częstości występowania złośliwych nowotworów w okresie ciąży, co wynika — przede wszystkim — z coraz późniejszego wieku kobiet decydujących się na macierzyństwo. Współpraca jest również niezbędna z uwagi na znaczny postęp w zrozumieniu biologii nowotworów i zwiększenie zakresu możliwości diagnostycznych oraz terapeutycznych, czego przykładem jest złożoność postępowania w raku piersi (jeden z najczęściej rozpoznawanych nowotworów w okresie ciąży). Wybór metod wykorzystywanych podczas diagnostyki nowotworów oraz leczenia powinien uwzględniać fizjologiczne zmiany zachodzące w organizmie kobiety podczas ciąży oraz biologiczne różnice, które występują w poszczególnych okresach ciąży. Okres ciąży jest wyzwaniem pod względem diagnostycznym, ponieważ szereg — wspomnianych — zmian fizjologicznych może utrudniać rozpoznawanie nowotworu i prowadzenie leczenia z uwagi na nieswoisty charakter objawów. Przykładem sytuacji, które mogą utrudniać postępowanie, są zmiany w zakresie liczby krwinek białych i płytek krwi lub stężenia hemoglobiny oraz nudności i wymioty występujące w związku z ciążą lub leczeniem przeciwnowotworowym. Z drugiej strony, ciąża może się przyczyniać do wcześniejszego rozpoznania niektórych nowotworów w okresie bezobjawowym (np. rak szyjki macicy). Badania z wykorzystaniem promieniowania jonizującego należy wykonywać w okresie ciąży z dużą ostrożnością. Trzeba jednak pamiętać, że ciąża nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do wykonywania niektórych badań obrazowych, które należy wykorzystywać w sposób uzasadniony. Rozpoznanie złośliwego nowotworu powinno być oparte na wyniku badania patomorfologicznego i ciąża nie stanowi przeciwwskazania do wykonywania biopsji narządów, w których znajdują się podejrzane zmiany. Ciąża nie stanowi przeciwwskazania do przeciwnowotworowego leczenia chirurgicznego. Większość leków cytotoksycznych można bezpiecznie stosować w II i III trymestrze ciąży, ale należy uwzględnić zmiany w zakresie metabolizmu i szereg sytuacji specyficznych (np. większa objętość osocza, mniejsze stężenie albumin, zmieniona czynność nerek i wątroby). Stosowanie wymienionych leków podczas I trymestru ciąży jest natomiast związane z dużym ryzykiem uszkodzenia płodu. Przeciwnowotworowa hormonoterapia nie jest wskazana podczas ciąży. Wiedza na temat bezpieczeństwa nowoczesnych leków ukierunkowanych na cele molekularne nie jest jeszcze dostateczna i wykorzystanie w okresie ciąży wielu z wymienionych metod należy ograniczyć. W okresie ciąży bardzo ograniczone są również zastosowania radioterapii (szczególnie napromienianie miednicy i sąsiednich okolic), która powinna być wykorzystywana w wyjątkowych sytuacjach związanych ze stanami zagrożenia życia (np. napromienianie mózgu w przypadku zagrożenia związanego ze zwiększeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego). Rokowanie chorych, u których nowotwór jest rozpoznany w okresie ciąży, jest podobne do kobiet nieciężarnych w przypadku identycznego stopnia zaawansowania. Prowadzenie ciąży u kobiet z rozpoznaniem nowotworu (wcześniejszym lub jednoczesnym) stanowi również specyficzny problem kliniczny i wymaga współdziałania ginekologów-położników oraz onkologów, którzy mają świadomość złożoności interakcji leków oraz możliwości wykorzystywania innych metod przeciwnowotworowego postępowania. Przyjmuje się, że przebyty i leczony radykalnie nowotwór złośliwy nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę. W zależności od typu nowotworu konieczny jest okres ścisłej obserwacji po zakończeniu leczenia, podczas którego stosuje się różne metody antykoncepcyjne. Częstość ciąż u kobiet po przebytym leczeniu przeciwnowotworowym jest różna — w niektórych nowotworach (np. czerniak lub rak tarczycy) jest niewiele mniejsza od obserwowanej w ogólnej populacji, a w innych jest wyraźnie niższa (np. rak piersi). Obecne standardy są przeznaczone dla wszystkich lekarzy uczestniczących w opiece nad kobietami z rozpoznaniem nowotworu ustalonym podczas ciąży i w okresie po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego. Najważniejszym elementem postępowania jest połączenie wiedzy i umiejętności wszystkich uczestników procesu rozpoznawania i leczenia. W ostatnich 10-leciach obserwujemy zwiększenie częstotliwości współwystępowania nowotworów złośliwych z ciążą. Problem ten coraz częściej dostrzegany przez lekarzy na całym świecie znajduje odzwierciedlenie w rekomendacjach towarzystw onkologicznych i ginekologicznych w zakresie postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego z takimi pacjentkami. W 2005 roku z inicjatywy belgijskich naukowców powstała międzynarodowa grupa zrzeszająca lekarzy z całej Europy, której celem jest poprawa jakości opieki na ciężarnymi z nowotworami złośliwymi — International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP). Dotychczasowe obserwacje wskazują, że w codziennej praktyce klinicznej lekarze różnych specjalności coraz powszechniej spotykają kobiety ciężarne zmagające się z różnymi nowotworami złośliwymi. Przyczyn tego zjawiska jest kilka. Za najważniejsze uważa się coraz późniejszy wiek kobiet decydujących się na macierzyństwo oraz wzrastającą liczbę zachorowań na nowotwory złośliwe. Nie bez znaczenia dla istotności tego problemu jest odnotowywana na całym świecie coraz większa liczba kobiet ciężarnych. Pojęcie „nowotwory związane z ciążą” oznacza rozpoznanie nowotworu złośliwego od momentu zajścia w ciążę do 12 miesięcy po porodzie. Większość przypadków diagnozowana jest w okresie poporodowym. Szacuje się, że nowotwory złośliwe występują u 1 na 1000 ciężarnych. Najczęściej stwierdza się raka piersi, nieco rzadziej raka szyjki macicy, czerniaka, a także białaczki (najczęściej ostrą białaczkę szpikową) i chłoniaki (najczęściej chłoniaka Hodgkina dawniej ziarnicę złośliwą). Ocenia się, że każdego roku na świecie na raka piersi zachoruje około 10 000 ciężarnych. Inne nowotwory złośliwe często występujące u kobiet, tj. rak jelita grubego oraz płuca, u ciężarnych zdarzają się bardzo rzadko. W tabeli 1 przedstawiono najczęstsze nowotwory złośliwe u ciężarnych. Promieniowanie jonizujące stosowane od 10-leci zarówno w diagnostyce chorób nowotworowych, jak i w procesie leczenia to znany czynnik teratogenny. Badania z udziałem promieniowania jonizującego w ciąży można jednak wykonywać, jeżeli jednorazowa dawka nie przekracza 100 mGy na płód. Potwierdzono, iż przy dawce poniżej 50–100 mGy nie występuje zwiększone ryzyko poronień i zaburzeń rozwoju płodu. W związku z tym badania komputerowe jamy brzusznej oraz badania izotopowe są przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Szacowana dawka dla płodu w przypadku wykonywania RTG jamy brzusznej w dwóch projekcjach wynosi 0,2 mGy. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy powoduje napromienienie płodu w dawce 26 mGy. Używane obecnie aparaty RTG i TK pozwalają na znaczne ograniczenie dawki promieniowania. Z ostrożnością należy oceniać zalecenie międzynarodowego spotkania ekspertów opublikowane w European Journal of Cancer w 2010 roku, które dopuszcza wykonywanie scyntygrafii kości u chorych na raka piersi z wysokim ryzykiem przerzutów do kości. Wydaje się, że w takiej sytuacji klinicznej już na początku diagnostyki należy wykonać rezonans magnetyczny (NMR) kośćca osiowego bez kontrastu (opinia autorów pracy Breast Cancer in Pregnancy, Lancet 2012), a dopiero w przypadku niejasności rozważać wykonanie scyntygrafii kości. W uzasadnionych sytuacjach można natomiast wykonać badanie RTG klatki piersiowej i mammografię (MMG) — dawki około 1–2 mGy. Teoretycznie badanie komputerowe głowy, kręgosłupa szyjnego i kończyn jest możliwe w ciąży do wykonania, a nawet klatki piersiowej, ponieważ dawka promieniowania jest niska (ok. 8–30 mGy). Jednak wielu autorów wskazuje na unikanie tych badań w ciąży, ponieważ nie jest znana dawka promieniowania rozproszonego. W chwili obecnej nie wykazano przeciwwskazań do wykonywania wszelkich badań ultrasonograficznych (USG). W uzasadnionych sytuacjach, jeśli inne badania obrazowe nie są diagnostyczne, wykonuje się również badania rezonansu magnetycznego (NMR), które są uważane za dość bezpieczne, zwłaszcza w II i III trymestrze ciąży, pod warunkiem jednak rezygnacji z zastosowania kontrastu — gadoliny (Gd-DTPA). Badania na zwierzętach wykazały, że gadolina przechodzi przez łożysko i w związku z tym jej poziom może wzrosnąć u płodu i w konsekwencji doprowadzić do jego uszkodzenia. Z kolei u dorosłych gadolina może doprowadzić do zwłóknienia nerek. Uważa się obecnie, iż u kobiet ciężarnych są to metody z wyboru. Nie wykonujemy w ciąży badania PET/CT. Wpływ promieniowania jonizującego na płód zależy w głównej mierze od dawki, lokalizacji okolicy napromienianej oraz wieku ciążowego. W kilku badaniach wykazano, że płodowa dawka promieniowania jonizującego < 50 mGy nie powoduje działań niepożądanych, zwłaszcza po ukończonej organogenezie. Większość przypadków złośliwych guzów litych wymaga leczenia operacyjnego. Nie tylko sam zabieg, ale i znieczulenie wywiera niekorzystny wpływ na płód . Anestetyki nie zwiększają ryzyka wad wrodzonych, ale ich zastosowanie w I trymestrze ciąży jest obarczone ryzykiem poronienia. Dlatego zaleca się wykonywanie operacji w II i III trymestrze ciąży. W przypadku leczenia chirurgicznego po 24. tygodniu ciąży należy podczas zabiegu monitorować dobrostan płodu, a pacjentka powinna być uprzedzona o możliwości wykonania cięcia cesarskiego w przypadku zagrożenia życia dziecka. Lokalizacja nowotworu również odgrywa istotny wpływ na płodność. Najmniejszą szansę na posiadanie potomstwa mają kobiety po leczeniu raka piersi, raka jajnika, raka szyjki macicy oraz ostrych białaczek. O ile w przypadku raka jajnika czy szyjki macicy jest to związane z radykalnym leczeniem operacyjnym, to przy raku piersi i nowotworach hematologicznych jest to skutkiem leczenia systemowego. Z kolei największe szanse na posiadanie potomstwa, porównywalne z populacją ogólną, mają kobiety po leczeniu raka tarczycy i czerniaka. W badaniach POEMS i PROMISE wykazano, że w celu zmniejszenia ryzyka niepłodności po chemioterapii z powodu raka piersi skuteczne jest podawanie analogów GnRH razem z cytostatykami. Dotyczy to zarówno raków receptorowo dodatnich, jak i receptorów ujemnych. Wykazano, że kobiety przyjmujące analogi GnRH częściej powracały do miesiączkowania oraz częściej zachodziły w ciążę po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego. Tłumaczy się to redukcją przepływu przez jajniki, aktywacją receptorów GnRH w komórkach ziarnistych oraz hamowaniem atrezji pęcherzyków poprzez hamowanie sekrecji FSH . Korzystne działanie analogów GnRH na zachowanie płodności u kobiet po leczeniu raka piersi nie zostało potwierdzone w przypadku nowotworów hematologicznych. Belgijscy badacze wykazali brak wpływu analogów GnRH na podtrzymanie funkcji jajników oraz na powrót płodności po leczeniu chłoniaków. W związku z dużym ryzykiem utraty płodności po leczeniu przeciwnowotworowym każda kobieta, która planuje potomstwo, powinna być skonsultowana przez specjalistę medycyny rozrodu przed rozpoczęciem leczenia systemowego, zwłaszcza jeżeli nie przekroczyła 35. rż. Aby nie opóźniać leczenia, konsultacja taka powinna się odbyć jak najszybciej. Ze względu na ograniczone możliwości ochrony płodności coraz szersze zastosowanie znajdują techniki wspomaganego rozrodu, przede wszystkim mrożenie oocytów bądź zarodków poprzedzone stymulacją jajników. Wykazano, że hiperstymulacja jajników w hormonozależnych rakach piersi nie wpływa niekorzystnie na rokowanie pacjentek, a czas do nawrotu choroby jest nawet dłuższy u kobiet poddanych stymulacji. Czas potrzebny na stymulację jajników to 12–16 dni, po czym można wdrożyć leczenie przeciwnowotworowe. Możliwe jest również wykonanie stymulacji jajników w okresie między operacją a chemio- bądź radioterapią. Inną opcją jest 2-krotna stymulacja — przed operacją i po jej wykonaniu. Hiperstymulacja jajników jest niemożliwa po rozpoczęciu i zakończeniu chemioterapii. Powinna być przeprowadzona u kobiet do 40. rż. Po tym czasie ze względu na małą rezerwę jajnikową wykazuje niską skuteczność. Po stymulacji jajników wykonuje się ich punkcję w celu pobrania oocytów, które można zamrozić lub poddać procedurze zapłodnienia pozaustrojowego, a następnie przechowywać w formie zarodków. Podstawowe różnice między przechowywaniem zarodków a przechowywaniem oocytów przedstawiono w tabeli 5. W sytuacjach pilnych możliwe jest zastosowanie dwóch nowoczesnych metod zachowania płodności, tj. dojrzewanie komórki jajowej in vitro (IVM, in vitro maturation) oraz krioprezerwacja fragmentu jajnika. W przypadku IVM czas trwania procedury to 2–7 dni, a skuteczność mierzona odsetkiem zapłodnień i żywych urodzeń wynosi odpowiednio 64% i 20%. Krioprezerwacja fragmentu jajnika polega na pobraniu całego bądź części jajnika podczas laparoskopii. Następnie wycinki o wymiarach 15 × 5 × 2 mm poddaje się mrożeniu. Po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego przeszczepia się mrożony fragment jajnika w okolicę pozostawionego jajnika. Czas działania takiego przeszczepu wynosi 18–120 miesięcy. Jest to jedyna metoda zachowania płodności u niedojrzałych dziewczynek. Dotychczas dzięki krioprezerwacji urodzono 80 dzieci na świecie. Obecnie uznawana jest za metodę eksperymentalną i nie jest powszechnie dostępna. Najpoważniejszym ryzykiem związanym z przeprowadzeniem krioprezerwacji jest możliwość przeniesienia komórek nowotworowych wraz z przeszczepianym fragmentem jajnika. ( są to fragmenty rekomendacji polskiego towarzystwa ekspertów pod przewodnictwem prof. Mirosława Wielgosia i prof Macieja Krzakowskiego)
Opieka ginekologiczna wymaga systemowego podejścia, a nie tylko doraźnych rozwiązań. Głównymi problemami są mierniki satysfakcji pacjentów oraz finansowanie świadczeń. Dobrą informacją jest to, że czas oczekiwania na specjalistów nie stanowi problemów dla pacjentów. Czas oczekiwania na świadczenie w trybie CITO do poradni ginekologiczno-położniczej czy do oddziałów szpitalnych jest natychmiastowy. W zakresie przypadków planowych czas oczekiwania to około 2 dni do oddziałów szpitalnych oraz około 5 dni do poradni. Zatrudnienie psychologa w wymiarze co najmniej pół etatu to nowe wymaganie, jakie musi spełnić każdy oddział ginekologiczno-położniczy I i II stopnia referencyjności, a więc te, w których odbiera się porody naturalne i niepowikłane, w przeciwieństwie do tych z najwyższego III stopnia referencyjności. Według nowych założeń szpital na I poziomie opieki musi mieć zapewnioną całodobową opiekę przynajmniej jednego specjalisty. Nie musi zapewniać znieczulenia czy neonatologa. Z kolei szpital III poziomu musi zapewniać dwóch specjalistów, całodobową opiekę 3 lekarzy, konieczność zapewnienia znieczulenia śródporodowego, co wiąże się z zatrudnieniem 2 anestezjologów. Zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) odsetek ciąż zakończonych cesarskim cięciem nie powinien przekraczać 10-15 procent.Warto wspomnieć o porodzie francuskim, który łączy w sobie poród naturalny i cesarskie cięcie. Oznacza redukcję bólu dla rodzącej i krótszy czas hospitalizacji. Do niedawna cieszył się popularnością jedynie we Francji i Izraelu, ale w 2020 roku po raz pierwszy przeprowadzili go polscy lekarze. Metoda ta polega na nacięciu powłok brzusznych, jednak w odmienny sposób, niż w przypadku cesarskiego cięcia. Specjalista nacina wówczas skórę brzucha ciężarnej, ale nie narusza jamy otrzewnej. Niewielkie nacięcie macicy nie służy temu, aby dziecko mogło zostać wyjęte przez lekarza, ale po to aby było stopniowo wypychane przez matkę. Noworodek pokonuje wówczas podobną drogę jak tą, która przechodziłby podczas porodu naturalnego. Ponadto nie ma konieczności założenia cewnika do pęcherza moczowego, a pacjentce podaje się znieczulenie, ale często w zredukowanej dawce, co przekłada się na szybszy powrót do samodzielności po porodzie. Matka uczestniczy w akcji porodowej, a dziecko wydostaje się z macicy stopniowo, dzięki naturalnemu parciu. Podczas porodu kobieta posługuje się specjalnym ustnikiem zwanym gwizdkiem, co pomaga jej wytworzyć odruch parcia. Przed porodem jest instruowana przez lekarzy, w jaki sposób należy go używać, a podczas rodzenia wspiera ją w tym operator. Poród brzuszny pozwala zminimalizować dolegliwości bólowe, które występują u wielu kobiet po cesarskim cięciu. Ponadto po urodzeniu dziecka kobieta znacznie szybciej odzyskuje sprawność. Jeżeli nie wystąpią żadne komplikacje, już po kilku godzinach może samodzielnie chodzić, jeść i opiekować się dzieckiem. W przypadku typowego cesarskiego cięcia matka potrzebuje więcej czasu, żeby dojść do siebie. Zabieg ten jest poważną interwencją chirurgiczną, a organizm potrzebuje czasu, aby się zregenerować. Zaletą porodu francuskiego jest także fakt, że zmniejsza on ryzyko chorób u noworodka, pozwala uniknąć komplikacji podczas porodu i eliminuje niebezpieczeństwo wystąpienia niepłodności u kobiety. W naszym kraju około połowa porodów odbywa się przez cesarskie cięcie. Niestety, powikłania możliwe po porodzie tą metodą są coraz bardziej znane na nich temat przeprowadza się co raz większą liczbę badań. Wśród nich wymienia się między innymi cukrzycę, astmę oskrzelową, choroby tarczycy, czy ADHD. Skłaniają one lekarzy do rozwoju chirurgicznych metod rozwiązywania ciąży i opracowaniu coraz to nowszych, bezpieczniejszych technik.Zdaniem ekspertów należy także skoncentrować się na kwestii dostępu do świadczeń ginekologiczno-położniczych na obszarach wiejskich. W sytuacjach nagłych pacjentki powinny kierować się do szpitala, ale jeśli mówimy o planowych wizytach i profilaktyce to nawet wiejskie ośrodki ginekologi będąc otwarte raz w tygodniu byłby w stanie zrealizować potrzeby mieszkańców. Ograniczeniem jest jednak wymóg przy podpisaniu umowy gabinetu z NFZ dotyczący czasu otwarcia w tygodniu. Wymóg 6 dni i popołudniowych godzin otwarcia w tygodniu jest nie niemożliwa do zrealizowania. Jak wskazują badania, kobiety w ciąży są zagrożone ciężkim przebiegiem infekcji koronawirusem objawiającym się m.in. zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Ten stan w czasie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego, poronienia i innych niekorzystnych skutków dla zdrowia matki i noworodka. Wyniki innego badania wykazały, że u zakażonych kobiet występuje o 60 do 97 procent zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu. U zakażonych kobiet z gorączką i niewydolnością oddechową stwierdzili pięciokrotny wzrost powikłań u noworodków, w tym niedojrzałość płuc, uszkodzenie mózgu i zaburzenia wzroku. Spośród dzieci urodzonych przez chore matki, jedenaście procent uzyskało pozytywny wynik testu na koronawirusa. Jednakże infekcje przenoszone na dzieci nie wydają się być związane z karmieniem piersią. Badanie łączy je raczej z porodem przez cesarskie cięcie.Szczepienie kobiet w ciąży przeciwko COVID-19 szczepionką mRNA nie wpływa na zwiększone ryzyko poronienia. Anemia może mieć negatywny wpływ nie tylko na przebieg porodu i rozwój ciąży, ale również na płód i noworodka. Z tego względu nie można lekceważyć żadnych jej objawów. Podczas niedokrwistości wzrasta ryzyko: poronienia, porodu przedwczesnego, a także wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu, a w najgorszym scenariuszu do jego śmierci. Jednym z podstawowych i najprostszych sposobów walki z anemią jest wzbogacenie diety w produkty bogate żelazo. Produktami zawierającymi znaczne ilośc żelaza są pokarmy pochodzenia zwierzęcego: mięso, przede wszystkim cielęcina, podroby, wołowina oraz ryby. W diecie nie powinno zabraknąć również warzyw m.in.: brokułów, szpinaku, botwinki czy nasion roślin strączkowych. Niestety, żelazo pochodzenia roślinnego jest gorzej przyswajalne przez organizm. Dlatego istotne jest nie tylko dostarczanie do organizmu odpowiednich ilości żelaza, ale również spożywanie składników, które pozwolą na jego lepsze wchłanianie np. witaminę C, witaminy B12, B6, foliany. Jak pokazują badania, ogromną rolę odgrywa w tym procesie także laktoferyna. Warto wspomnieć o wynikach badania, z których wynika, że aż 95 procent polskich kobiet ciężarnych, które nie stosowały suplementacji żelazem miało obniżone zapasy ferrytyny, co jest czynnikiem zwiększonego ryzyka rozwoju niedokrwistości w ciąży. Udowodniono, że laktoferyna pozytywnie wpływa na poprawę parametrów krwi w tym Hb, poziomu ferrytyny u kobiet ciężarnych z anemią szczególne ma to znaczenie od II trymestru ciąży, ponieważ w tym okresie zwiększa się naturalnie ryzyko wystąpienia niedokrwistości. Laktoferyna sprawia, że dochodzi do odblokowania zapasów żelaza zmagazynowanych w wątrobie. Ponadto korzystnie wpływa ona na lepszą przyswajalność żelaza z diety w jelitach. To zadanie pełni dzięki zdolności mocnego i odwracalnego wiązania jonów żelaza. Wbrew pozorom, dieta kobiety w ciąży jest bardzo zbliżona do zaleceń dotyczących zdrowego odżywiania całej populacji. Jedząc zgodnie z piramidą żywienia i wybierając niskoprzetworzone produkty, z pewnością uda się pokryć zapotrzebowanie na większość składników samą dietą. Zapotrzebowanie na białko, witaminy i składniki mineralne w większości przypadków wzrasta o około jedną piątą. w stosunku do zapotrzebowania sprzed ciąży. Przykładowo ilość potrzebnego w ciąży białka wynosi 1,2 g/kg masy ciała, a przed ciążą około 1 g/kg masy ciała. Warto zatem zadbać o to, aby w każdym posiłku pojawiały się produkty bogate w proteiny, ale zdecydowanie nie trzeba, a wręcz nie należy z nimi przesadzać.W ciąży nie można spożywać alkoholu, ponieważ nawet niewielkie ilości mogą zagrozić rozwijającemu się w łonie dziecku i determinować powstanie tzw. alkoholowego zespołu płodowego (FAS). Nie jest prawdą to, że czerwone wino pomaga zintensyfikować procesy krwiotwórcze. To samo dotyczy palenia tytoniu. Przez cały okres ciąży należy powstrzymać się od sięgania po papierosy.