Panel ekspertów pod patronatem Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Zakaźnych (NIAID) i nadzorem Narodowego Instytutu Zdrowia w Stanach Zjednoczonych, wydał wytyczne kliniczne na temat wprowadzania niemowlętom pokarmów zawierających orzeszki ziemne, aby zapobiec rozwojowi alergia przeciwko nim w przyszłości.
Alergia na orzechy arachidowe stanowi coraz większy problem dla zdrowia. Ludzie żyjący z tą chorobą muszą być bardzo czujni na co dzień w doborze żywności i środowiska w jakim przebywają, by uniknąć reakcji alergicznych, które mogą być bardzo poważne, włącznie z zagrożeniem życia. Alergia ta ma tendencję do rozwijania się w dzieciństwie i utrzymuje się w trakcie życia dorosłego. Jednak ostatnie badania naukowe wykazały, że wprowadzenie pokarmów zawierających masło orzechowe do diety w okresie niemowlęcym może zapobiec rozwojowi alergii przeciwko orzechom.
Nowe wytyczne są uzupełnieniem do informacji dotyczących diagnostyki i leczenia alergii pokarmowej w Stanach Zjednoczonych z 2010 roku. Nowe rozporządzenie zawiera trzy oddzielne wytyczne dla niemowląt o różnych poziomach ryzyka rozwoju alergii na orzechy i skierowane jest do szerokiej gamy opieki zdrowotnej, w tym pediatrów i lekarzy rodzinnych.
„Życie z tą alergią wymaga stałej czujności. Zapobieganie jej rozwojowi jest o wiele bardziej korzystne niż unikanie orzeszków przez całe życie. A poza tym profilaktyka finalnie obniży koszty opieki zdrowotnej. Oczekujemy, że powszechne wdrożenie tych wytycznych przez świadczeniodawców ostatecznie zmniejszy częstość występowania alergii w Stanach Zjednoczonych", powiedział dyrektor Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Zakaźnych.
Pierwsze wytyczne koncentrują się na niemowlętach z wysokim ryzykiem zachorowania na alergie orzechowe. Te dzieci cierpią już na poważne wypryski, zmiany skórne, alergię na jaja lub obie przypadłości. Grupa ekspertów zaleca, aby tym niemowlętom włączać do diety pokarmy zawierające orzechy już od czwartego do szóstego miesiąca życia, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia alergii na orzechy. Rodzice i opiekunowie powinni skonsultować się ze swoim lekarzem przed karmieniem niemowlęcia, w celu ustalenia pokarmów zawierających orzeszki ziemne. Lekarze powinni wykonać badanie krwi w kierunku alergii lub wysłać dziecko do specjalisty w celu wykonania panelu badań np. badań skórnych. Wyniki testów pomogą zdecydować czy i w jaki sposób powinno się odbywać bezpieczne wprowadzane orzechów do diety niemowląt.
Kolejne wytyczne sugerują, że niemowlęta z łagodnym lub umiarkowanym wypryskiem powinny mieć wprowadzane do diety pokarmy zawierające orzechy około 6 miesiąca życia w celu zmniejszenia ryzyka alergii. Kolejno wytyczne sugerują, że niemowlętom bez egzemy lub jakiejkolwiek alergii pokarmowej można swobodnie włączać do diety jedzenie zawierające orzechy.
We wszystkich przypadkach, niemowlęta powinny najpierw zacząć jeść inne pokarmy stałe, zanim zostaną wprowadzone do żywności pokarmy zawierającej orzechy.
Nowelizacja wytycznych opiera się na wschodzących danych sugerujących, że alergii na orzeszki ziemne można zapobiegać poprzez wczesne wprowadzanie ich do diety niemowląt. Randomizowane badania kliniczne zostały przeprowadzone z udziałem ponad 600 niemowląt. Wyniki tego doświadczenia zostały przedstawione w lutym 2015 roku. Wykazały one, że regularne konsumowanie arachidowych orzeszków od niemowlęctwa i kontynuowanie do 5 roku życia prowadziło do zmniejszenia aż o 81 % rozwoju alergii na orzeszki arachidowe u niemowląt przy wysokim ryzyku wystąpienia alergii, gdyż dzieci te miały poważne wypryski, alergie pokarmowe lub obie przypadłości.
„Badania wykazały wyraźnie, że wprowadzenie masła orzechowego we wczesnym okresie życia znacznie obniża ryzyko rozwoju alergii. Wielkość korzyści jaka płynie z tego naukowego badania zmusza do opracowania nowych ustaleń i zaleceń klinicznych ukierunkowanych na alergię na orzeszki. " powiedział Daniel Rotrosen, dyrektor Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Zakaźnych (NIAID).
W 2015 roku NIAID utworzyła Komitet Koordynacyjny, który reprezentują 26 organizacji zawodowych, grupy wsparcia i agencje federalne w celu nadzorowania rozwoju i przestrzegania wytycznych. Komitet Koordynacyjny zwołuje panel ekspertów 26 członków, obejmujący specjalistów z różnych dziedzin medycznych i naukowych. Panel wykorzystując przegląd wyników badań nad zapobieganiem alergii pokarmowej i na podstawie własnych ekspertyz przygotowują projekty wytycznych.
Komentarze
[ z 2]
Jest jeszcze jedna kwestia którą trzeba by wyjaśnić. A mianowicie jak potraktować noworodki w zależności od tego czy są na mleku matki, czy karmione są wyłącznie sztucznie, a może wprowadzane są mieszanki czyli mleko matki z dodatkiem mleka modyfikowanego? Wydaje mi się, że potrzeba uwzględnić ten fakt, że przecież nie każdy niemowlak jest tak samo karmiony i w dalszej kolejności sugerować postępowanie. Może przydało by się rozważyć, czy nie powinno się u dzieci karmionych wyłącznie piersią nawet jeśli istnieje wysokie ryzyko wystąpienia alergii na orzechy czy też inne pokarmy jednak wprowadzać ich do diety później niż to się zaleca tym maluchom, które odżywiają się mieszankami sztucznymi? Warto byłoby zgłębić ten problem, zwłaszcza, że przecież nie tylko w Stanach Zjednoczonych, ale również i w całej Europie w tym również w naszym kraju problem związany z występowaniem coraz częstszych alergii pokarmowych staje się bardzo powszechny. Warto byłoby w tej kwestii interweniować i poszukać rozwiązania możliwego do wprowadzenia od najwcześniejszych lat dzieciństwa zanim zmiany staną się zbyt utrwalone lub tolerancja pokarmowa na dane alergeny nie zostanie utrwalona.
Może w Polsce trochę bagatelizuje się te alergeny w orzechach. Jakiś czas temu natknęłam się na ciekawy opis przypadku ostrej reakcji alergicznej po spożyciu orzechu laskowego i to u starszego faceta ! Pacjent, mężczyzna lat 68, został przyjęty do Kliniki dnia 27 grudnia 2017 roku z powodu ostrej reakcji anafilaktycznej, pod postacią ogólnego osłabienia, obrzęku powiek, zaczerwienienia skóry policzków, następnie wymiotów, obrzęków dłoni, mrowienia i pokrzywki na skórze kończyn górnych. Zespół pogotowia ratunkowego stwierdził u chorego hipotonię z ciśnieniem tętniczym 80/40 mmHg. Na podstawie całokształtu obrazu klinicznego wysunięto podejrzenie reakcji anafilaktycznej o dużym nasileniu (oceniono nasilenie na III w IV punktowej skali wg Francuskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii) . Objawy pojawiły się po raz pierwszy w życiu chorego, około 1 godzinę po spożyciu bożonarodzeniowego obiadu. Wszystkie potrawy chory spożywał regularnie w przeszłości, bez objawów niepożądanych, z wyjątkiem deseru, który został przygotowany w domu, przez jego córkę, która z zawodu jest dietetykiem. Przepis na ciasto przedstawiono w tabeli I. Chory spożył około 250 gramów gotowego deseru. Pacjent orzechy włoskie i laskowe spożywał wielokrotnie, nie obserwując do tej pory objawów niepożądanych. Dotychczas nie spożywał orzechów nerkowca, limonki i daktyli. Migdały spożywa rzadko. W dniu wystąpienia reakcji nie spożywał alkoholu, niesterydowych leków przeciwzapalnych, nie miał także cech infekcji. Jednak okres Świąt Bożego Narodzenia z pewnością jest związany z pewnego rodzaju stresem i wysiłkiem fizycznym. Pacjent do dnia przyjęcia nie był leczony z powodu chorób alergicznych, nie występowały u niego także objawy nadwrażliwości na alergeny pokarmowe i inhalacyjne. Wywiad rodzinny nie był obciążony w kierunku chorób alergicznych. Choroby przewlekłe – cukrzyca typ 2, nadciśnienie tętnicze. Leki przyjmowane stale: metforminum - 2x1 g, ramiprilum - 5 mg, amlodipinum - 5 mg, bisoprolol - 5 mg. Pacjent mieszka z żoną, warunki życiowe dobre, jest na emeryturze. W przeszłości pracował jako mechanik - diagnosta samochodowy. W trakcie transportu chorego do szpitala zespół pogotowia zdecydował o podaniu sterydów, leków przeciwhistaminowych i płynów infuzyjnych. Pod wpływem leczenia stan chorego poprawił się, parametry życiowe uległy normalizacji. Pacjent został przyjęty do Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych celem obserwacji i kontynuacji leczenia. Po całkowitym ustąpieniu objawów chory w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu z zaleceniami dalszej diagnostyki w warunkach szpitalnych. Chorego przyjęto powtórnie do Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych po 5 tygodniach od reakcji anafilaktycznej, w styczniu 2018 roku celem poszerzenia diagnostyki. Przy przyjęciu pacjent negował dolegliwości, nie stwierdzono także istotnych odchyleń w badaniu przedmiotowym, poza suchą i delikatną skórą. Wykonano u chorego testy skórne punktowe z zestawem alergenów inhalacyjnych i pokarmowych firmy Allergopharma-Nexter Sp. z o. o. (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, trawy/zboża, chwasty, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarium, sierść kota, topola, leszczyna, olcha, brzoza, bylica, babka lancetowata) i pokarmowych (jajo kurze, mleko krowie, pomidor, karp, banan, mąka żytnia, mąka pszenna, orzeszki ziemne, orzech laskowy, wieprzowina, mięso kurze, pomarańcza), testy skórne punktowo-punktowe z wybranymi alergenami natywnymi (orzech nerkowca, orzech włoski, orzechy ziemne, migdały, pistacje, daktyle, słonecznik, kiwi, cytryna, limonka, mango, wiórki kokosowe i czarna porzeczka). Pobrano krew celem oceny stężenia IgE dla wybranych alergenów inhalacyjnych i pokarmowych (ImmunoCap), a także celem oceny stężenia komponent alergenowych metodą półilościową ImmunoCap ISAC. Wykonano także spirometrię spoczynkową. W testy skórne z alergenami pokarmowymi były ujemne, testy skórne z alergenami inhalacyjnymi były dodatnie w przypadku Dermatophagoides farinae (3/5mm, histamina 5/10 mm, kontrola ujemna 0/0 mm). Testy skórne ze świeżymi alergenami w postaci natywnej były dodatnie w przypadku pistacji (5/20mm), kiwi (4/10mm), a ujemne w przypadku pozostałych testowanych pokarmów. W badaniu spirometrycznym nie stwierdzono nieprawidłowości. Nie stwierdzono podwyższonego stężenia IgE dla alergenów traw, bylicy, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, jadu szerszenia i orzechów włoskich. U chorego rozpoznano uczulenie na orzechy ziemne, laskowe, pistacje, cytrynę, pomarańczę i kiwi, a w przypadku alergenów inhalacyjnych występowanie niskich poziomów IgE swoistych dla Cyn d 1 trawy bermudy i Phl p 4 tymotki. Chory nie wyraził zgody na próby prowokacyjne. Prezentowany przypadek dowodzi jak trudna i złożona jest diagnostyka alergii pokarmowej. Pokazuje także, że alergia może pojawić się w każdym wieku, także u osób, u których nigdy nie występowały objawy sugerujące nadwrażliwość. Szeroko prowadzona diagnostyka wskazuje na IgE – zależną przyczynę dolegliwości u chorego. Kilka aspektów budzi szczególne zainteresowanie w prezentowanym przypadku. Przypadki alergii, która wystąpiła po raz pierwszy w życiu u osoby w wieku emerytalnym opisywano już wcześniej. W naszym ośrodku w 2014 roku opisano chorą, u której pierwsza manifestacja objawów alergii pokarmowej miala miejsce w wieku 72 lat, po spożyciu owocu kaki. Obecnie wiadomo, że wraz z wiekiem osłabia się funkcja limfocytów T, zmniejsza się ilość przeciwciał IgE, IgG4, natomiast wzrasta produkcja autoprzeciwciał. Opisywano, że objawy alergiczne, które rozpoczęły się w okresie dzieciństwa mogą ulec złagodzeniu w wieku średnim, by ponownie nasilić się w wieku starszym. Jedną z możliwych przyczyn takiego stanu rzeczy jest dominacja odpowiedzi Th2 u dzieci, Th1 u ludzi dorosłych i ponowny wzrost przewagi odpowiedzi Th2 wraz ze starzeniem się. Zwraca uwagę fakt, że pacjent nie otrzymał adrenaliny domięśniowo pomimo rozpoznania anafilaksji. Nie ulega wątpliwości, że adrenalina w przypadku chorego była lekiem pierwszego wyboru i powinna zostać podana przez zespół pogotowia ratunkowego, ewentualnie w trakcie pobytu w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Jednocześnie fakt, że nie została podana, niejako potwierdza znane statystyki. Opublikowana w 2019 roku analiza 3,498 przypadków chorych, którzy z powodu anafilaksji byli hospitalizowani w 9 różnych Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych na terenie Kanady wykazała, że powszechne jest niewłaściwe leczenie anafilaksji. Jedynie 31% pacjentów w tej grupie otrzymało adrenalinę w trakcie transportu do Szpitala. W prezentowanym przypadku leczenie sterydami systemowymi i lekami przeciwhistaminowymi okazało się skuteczne, jednak nie było zgodne z obecną wiedzą i wytycznymi. Wyniki przeprowadzonej diagnostyki nie są do końca jednoznaczne. Za pomocą testów punktowo-punktowych nie potwierdzono uczulenia na orzechy nerkowca. Jednak na wyniki testów skórnych mógł mieć również wpływ fakt, że ze względu na wiek skóra chorego jest cienka i delikatna. Wiadomo, że wraz z wiekiem reaktywność skóry maleje. Z drugiej strony poziom tryptazy rośnie u osób w starszym wieku, ale także w związku z otyłością, czy niewydolnością nerek . Warto podkreślić, że starszy wiek zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu anafilaksji, ze względu na między innymi obciążenie chorobami towarzyszącymi, a w szczególności chorobą niedokrwienną serca . Złotym standardem w diagnostyce alergii pokarmowej jest podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo (ang. double-blind, placebo-controlled food challenge, DBPCFC). U opisywanego pacjenta odstąpiono od prób prowokacji alergenem ze względu na brak zgody chorego, ale także przede wszystkim ze względu na przebytą uogólnioną reakcję anafilaktyczną i wysokie ryzyko wstrząsu anafilaktycznego. Opisywany przypadek wskazuje szereg problemów, z którymi stykają się alergolodzy w trakcie diagnostyki anafilaksji. Pomimo szerokiej i starannej diagnostyki do wyników i wniosków należy podchodzić ostrożnie i krytycznie. Nie ulega wątpliwości, że fakt, że nie wykonano próby prowokacji stanowi istotne ograniczenie opisywanego procesu diagnostycznego. Dodatnia DBPCFC umożliwiłaby obiektywne potwierdzenie źródła objawów, zwłaszcza w przypadku, gdy wykonana diagnostyka wskazuje na kilka potencjalnych źródeł objawów. Opublikowane w 2017 roku wytyczne BSACI, dotyczące diagnostyki uczulenia na orzechy i orzeszki ziemne jasno wskazują, że kluczową rolę odgrywa szczegółowo zebrany wywiad alergologiczny i okoliczności, w których doszło do reakcji. Wyniki rutynowo przeprowadzanych badań in vitro i in vivo mają wartość pomocniczą, jednak nie umożliwiają przewidzenia w jaki sposób i z jakim nasileniem reakcja będzie przebiegać. Diagnostyka oparta o komponenty alergenowe umożliwia z kolei różnicowanie chorych z grupy ryzyka ciężkich reakcji anafilaktycznych od tych, u których uczulenie wynika z alergii krzyżowej z np. białkami z grupy PR-10 . Przeprowadzona diagnostyka wskazywała, że u chorego występuje podwyższone stężenie IgE swoistych dla niektórych alergenów wziewnych i pokarmowych. Wśród alergenów wziewnych w badaniu ImmunoCap ISAC stwierdzono występowanie niskich poziomów IgE swoistych dla Cyn d 1 trawy bermudy i Phl p 4 tymotki. Pacjent negował występowanie cech sezonowego alergicznego nieżytu nosa, wobec czego zalecono samoobserwacje symptomów w okresie pylenia i ewentualne włączenie leczenia w przypadku pojawienia się objawów. Uczulenie na kiwi zostało potwierdzone zarówno w testach skórnych punktowo-punktowych, badaniu IgE swoistego dla kiwi (1,43 kU/l) i dla komponenty kiwi nAct d 1 (proteaza cysteinowa). W 2018 roku Bedolla-Pulido i wsp. przebadali 226 pacjentów, u których występowały objawy alergii wziewnej. Stwierdzili występowanie uczulenia na alergeny pokarmowe u 84 osób (37,2%), a uczulenia na kiwi u 15 osób (6,6%). Co ciekawe w badanej populacji uczulenie na kiwi rzadko miało postać objawową - jedynie 2 osoby miały objawy po spożyciu kiwi (jedna objawy zespołu alergii jamy ustnej, druga objawy ze strony układu pokarmowego oraz pokrzywkę) . Act c 2 to białko thaumatyno-podobne (ang. thaumatin-like protein, TLP), o masie 24 kDa . Białka z rodziny TLP są odpowiedzialne za reakcje krzyżowe pomiędzy alergenami pokarmowymi i pyłkami roślinnymi, a częstość uczulenia zależy od strefy klimatycznej. Wyniki stosowanej diagnostyki in vitro i in vivo nie zawsze były zgodne. Ogólnie przyjmuje się, że testy skórne są miarą obecności u chorego IgE swoistego dla danego alergenu, obecnego w organizmie w postaci związanej z komórką efektorową, natomiast diagnostyka in vitro ocenia wolne IgE krążące w surowicy krwi. Zwykle stężenie IgE w surowicy przekłada się na stężenie IgE związanego z tkankami, jednak nie zawsze tak jest, w szczególności po ekspozycji na alergen. Wartość diagnostyczna poszczególnych metod diagnostycznych jest wciąż dyskutowana. Intersujące badania opublikowali Li i wsp. w 2018 roku. Autorzy porównywali wartość predykcyjną poszczególnych testów diagnostycznych (testy skórne, IgE swoiste dla orzeszków ziemnych i IgE Ara h 1) w porównaniu do doustnej próby prowokacyjnej. Okazało się, że najwyższą czułość (100%) i swoistość (84%) miały testy skórne punktowe, w przypadku średnicy bąbla >=5mm. Griffiths i wsp. porównywali czułość i swoistość testów skórnych, oceny stężenia swoistych IgE oraz ImmunoCap ISAC w rozpoznawaniu różnych typów alergii pokarmowej. W przypadku uczulenia na orzechy laskowe badacze stwierdzili, że najwyższą czułość ma ImmunoCap ISAC, który potwierdził uczulenie u 38 pacjentów, podczas gdy testy skórne punktowe jedynie u 25. U wszystkich pacjentów którzy mieli dodatnie testy skórne z alergenami orzechów laskowych badanie ImmunoCap ISAC umożliwiło wykazanie, na którą komponentę alergenową orzecha byli oni uczuleni . Blankestijn i wsp. analizowali czułość i swoistość dostępnych metod in vitro i in vivo w przypadku uczulenia na orzechy laskowe. Okazało się, że IgE Jug r 1 nie zawsze jest niezbędne do potwierdzenia uczulenia na orzechy laskowe, a diagnostyka oparta o ekstrakty alergenowe może być w większości przypadków wystarczająca do potwierdzenia uczulenia . Uczulenie na orzechy i orzeszki ziemne jest częstym problemem klinicznym. U chorego stwierdzono dodatnie testy skórne punktowo-punktowe z pistacją, niski poziom IgE nJug r 2 (białko spichrzeniowe orzecha włoskiego) w badaniu ImmunoCap ISAC, a także podwyższone stężenie IgE dla orzecha laskowego i orzeszków ziemnych. Zwraca uwagę heterogenny obraz uczulenia na poszczególne alergeny orzechów i brak powtarzalności uczulenia na poszczególne alergeny w badaniach wykonywanych różnymi metodami. Może być to związane z kilkoma aspektami. Z jednej strony istnieje wysokie ryzyko reakcji krzyżowych pomiędzy białkami spichrzeniowymi poszczególnych orzechów. Obraz kliniczny u chorego sugeruje, że objawy anafilaksji mogły mieć podłoże w spożyciu znacznych ilości orzechów nerkowca, czemu towarzyszyły dodatkowe kofaktory reakcji alergicznych, takie jak wysiłek fizyczny i pewnego rodzaju stres, które stanowią jeden z aspektów organizacji kolacji wigilijnej. Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej (ang. European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) definiuje kofaktory jako zewnętrzne lub związane bezpośrednio z pacjentem czynniki, powodujące wzmocnienie reakcji alergicznej . Do najbardziej znanych kofaktorów reakcji alergicznych należy wysiłek fizyczny, alkohol, niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Istnieje kilka hipotez dotyczących patomechanizmu działania kofaktorów, między innymi popularna jest teoria, że wysiłek fizyczny, NLPZ, alkohol powodują wzrost przepuszczalności błony śluzowej przewodu pokarmowego, co w efekcie powoduje zwiększoną absorpcję alergenów i relatywnie zwiększoną ekspozycję organizmu na poszczególne epitopy . Istotna wydaje się także rola wielu innych leków, które mogą pośrednio promować ciężki przebieg reakcji alergicznych. β-blokery i ACE-inhibitory wg wielu autorów mają znaczenie jako czynniki pogarszające przebieg reakcji alergicznych. Istnieją badania, które wskazują, że szczególnie niekorzystne jest stosowanie ich jednocześnie. Nassin i wsp. wykazali, że wykazują one efekt synergistyczny, powodując obniżenie progu aktywacji komórki tucznej. Powszechnie uznaje się, że przyjmowanie β-blokerów po garsza odpowiedź na adrenalinę we wstrząsie anafilaktycznym, choć nowe badania z 2018 roku wskazują, że u chorych przyjmujących β-blokery, a którzy byli leczeni z powodu anafilaksji nie było konieczności stosowania wyższych dawek adrenaliny. U omawianego chorego jednocześnie występowało kilka czynników, które zwiększyły prawdopodobieństwo wystąpienia anafilaksji – zarówno wysiłek fizyczny, stres jak i stosowane leki. Połączenie tych czynników mogło mieć szczególnie niekorzystny wpływ na rozwój reakcji anafilaktycznej. Orzechy nerkowca (ang. Cashew nut, łac. Anacardium occidentale) są w istocie nasionami owoców całorocznego, wiecznie zielonego drzewa o nazwie nanercz zachodni (zwany też nerkowcem zachodnim) rosnącego w Brazylii . Dotychczas opisano 3 alergeny główne orzechów nerkowca: – Ana o 1, globulina (ang. 7S vicilin-like globulin), o masie 50 kDa, – Ana o 2, 11S globulina (ang. legumin-like protein), o masie 55 kDa, – Ana o 3, 2S albumina, białko o masie 14 kDa . W przypadku opisanego chorego istotne znaczenie może mieć alergia krzyżowa pomiędzy alergenami orzechów nerkowca, a alergenami innych orzechów i orzeszków ziemnych. Warto podkreślić, że w przypadku uczulenia na orzechy istnieje możliwość współwystępowania uczulenia na kilka gatunków, alergii krzyżowej, ale także zanieczyszczenia danych orzechów alergenami pochodzącymi z innego źródła. Ogólnie należy odróżnić orzechy od orzeszków ziemnych, które są rośliną strączkową, biologicznie bliżej spokrewnioną z grochem czy fasolą, niż z orzechami włoskimi lub laskowymi. Alergia krzyżowa w przypadku orzechów nerkowca klasycznie występuje z pistacjami, jednak ogólnie około 1/3 pacjentów uczulonych na orzechy manifestuje alergię na kilka gatunków jednocześnie. Wydaje się, że obecne w ImmunoCap ISAC podwyższone stężenie IgE swoistego dla białka spichrzeniowego orzechów włoskich nJug r 2 może mieć istotne znaczenie. Ze względu na ryzyko reakcji krzyżowych pomiędzy białkami z tej grupy zalecono wystrzeganie się wszystkich orzechów i orzeszków ziemnych. Jednak brak próby prowokacji uniemożliwił wykluczenie kiwi i cytrusów jako potencjalnego źródła objawów. Alternatywą dla prób prowokacji w omawianym przypadku mógłby być potencjalnie test aktywacji bazofilii (ang. basophile activation test, BAT). Badanie to, głównie stosowane w dużych ośrodkach klinicznych, może stanowić przydatne narzędzie do oceny ryzyka ciężkich reakcji anafilaktycznych. Rentzos i wsp. przeanalizowali skuteczność dostępnych metod diagnostycznych u 47 pacjentów ze stwierdzoną ciężką postacią uczulenia na orzeszki ziemne, 22 pacjentów uczulonych na orzeszki ziemne i 22 chorych w grupie kontrolnej. Stwierdzono, że BAT z alergenami orzeszków ziemnych ma wysoką czułość i swoistość w rozpoznawaniu ciężkiej alergii na orzeszki ziemne, choć ograniczeniem cytowanego badania był fakt, że nie wykonywano u chorych prób prowokacji ze względu na zagrożenie wstrząsem anafilaktycznym . W badaniach Santos i wsp. stwierdzono, że aktywność bazofili jest związana z ciężkością reakcji alergicznych. Wartość CD63 orzeszki ziemne/anty-IgE i CD-sens może być zastosowana do oceny nasilenia reakcji alergicznych w trakcie prób prowokacji . Z pewnością ograniczeniem prezentowanego przypadku jest fakt, że nie oznaczono stężenia tryptazy w ostrej fazie reakcji, a także jej poziomu wyjściowego. Tryptaza jest uznawana za najlepszy biomarker do oceny aktywacji komórek tucznych . Szczytowy poziom tryptazy w surowicy w przypadku anafilaksji przypada na 1-2 godziny po wystąpieniu objawów, a idealny czas na oznaczenie poziomu tryptazy w surowicy powinien mieć miejsce w ciągu 3 pierwszych godzin, ale znaczące podwyższenie tryptazy może utrzymywać się nawet powyżej 6 godzin . Oznaczenie stężenia tryptazy w surowicy jest przydatne, ma jednak pewne ograniczenia. Stwierdzenie podwyższonych poziomów tryptazy lub histaminy nie jest niezbędnym warunkiem rozpoznania anafilaksji. Co więcej, poziomy tryptazy czy histaminy mieszczące się w granicach normy nie mogą zostać użyte do obalenia diagnozy anafilaksji. W opisywanym przypadku zwraca także uwagę znacznie podwyższone stężenie IgE swoistych dla alergenów pszczoły i osy. Jednak nie wydaje się, jakoby jad owada błonkoskrzydłego miał związek z prezentowanymi objawami – nie tylko chory negował użądlenie, ale przede wszystkim reakcja anafilaktyczna wystąpiła w grudniu, czyli poza sezonem występowania owadów błonkoskrzydłych. Ujemny wywiad w kierunku reakcji systemowej po użądleniu przez owada jest jednoznaczny z brakiem wskazań do diagnostyki w kierunku uczulenia na jad owadów błonkoskrzydłych. U opisywanego pacjenta diagnostyka w kierunku obecności w surowicy podwyższonego poziomu IgE swoistych dla alergenów jadu byłą związana z wykonaniem testu mikrooznaczeń ImmunoCap ISAC. Należy podkreślić, że izolowane podwyższone stężenie IgE swoistych dla jadu owadów błonkoskrzydłych, bez wywiadu w kierunku uogólnionych reakcji alergicznych po użądleniu nie stanowi wskazania do immunoterapii alergenowo swoistej . Biorąc pod uwagę całokształt obrazu klinicznego oraz zagrażające życiu objawy zalecono choremu wyłączenie z diety kiwi, cytrusów, orzechów włoskich, orzechów laskowych, pistacji, orzechów nerkowca i orzeszków ziemnych. Ze względu na zagrożenie anafilaksją zalecono noszenie przy sobie zestawu ratunkowego pod postacią 2 opakowań adrenaliny w auto-strzykawce, a także sterydów i leków przeciwhistaminowych. W wybranych przypadkach chorych uczulonych na pokarm skuteczna może być immunoterapia swoista. W chwili obecnej nadal nie są dostępne komercyjnie zestawy do immunoterapii alergenowo swoistej na pokarmy, która zostałaby zaaprobowana np. przez FDA (ang. Food and Drug Administration). Jednak wyniki badań są zachęcające i u większości chorych udaje się uzyskać tolerancję pewnych ilości spożywanego pokarmu. Ma to dla pacjentów istotne znaczenie, szczególnie w kontekście ochrony przed reakcją anafilaktyczną związaną z przypadkowym narażeniem na alergen ukryty w danym pokarmie. Wśród pacjentów, którzy szczególnie mogą zyskać dzięki immunoterapii są chorzy monowalentnie uczuleni tylko na jeden alergen . ( przypadek z kliniki UMK w Bydgoszczy, autorzy publikacji: Natalia Ukleja-Sokołowska, Joanna Kołodziejczyk-Pyrzyk i wsp. )