Zwężenie zastawki aortalnej (aortic stenosis, AS), które powoduje ograniczenie przepływu krwi z lewej komory serca do aorty, dotyka około 5% populacji po 75. roku życia, a około 1/3 z nich cierpi na ciężką stenozę aortalną. Operacja na otwartym sercu była do niedawna głównym zalecanym leczeniem AS, choć niektórzy pacjenci z grupy wysokiego ryzyka nie byli uważani za dobrych kandydatów do tak rozległej operacji ze względu na wysokie ryzyko powikłań, m.in. oddechowych czy nerkowych. Jak wynika z nowego badania, u pacjentów z pośrednim ryzykiem operacji na otwartym sercu przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej (TAVR), która jest najnowszej generacji urządzeniem z rozszerzalnym balonem (system o nazwie SAPIEN 3) jest lepszą opcją terapeutyczną. Badanie to, przeprowadzone przez naukowców z Perelman School of Medicine na University of Pennsylvania zostało przedstawione na 65. dorocznej sesji American College of Cardiology w Chicago i równocześnie opublikowano je w czasopiśmie The Lancet.
TAVR jest minimalnie inwazyjną procedurą naprawy zastawki aortalnej bez usuwania starej, uszkodzonej zastawki. W tym przypadku zastawkę aortalną zastępuje się zastawką SAPIEN 3. System o nazwie SAPIEN 3 został zatwierdzony przez Food and Drug Administration (FDA) do leczenia pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.
Do badania włączono 1 078 pacjentów z ciężką, objawową stenozą aortalną, którzy byli klasyfikowani jako pacjenci pośredniego ryzyka operacji na otwartym sercu. Klasyfikację ryzyka określa się między innymi w zależności od wieku pacjenta, obecności innych przewlekłych chorób oraz uprzedniego wywiadu odnośnie operacji. Wyniki analizy porównano z wynikami 944 pacjentów z grupy pośredniego ryzyka leczonych chirurgicznie obserwowanych w ramach badania PARTNER II.
W przypadku pacjentów z ciężką, objawową stenozą aortalną, ze znaczne zwężoną zastawką aortalną operacja jest złotym standardem w leczeniu. Jednakże, wyniki badania dowodzą, że użycie systemu SAPIEN 3 jest bardziej korzystne dla pacjentów pośredniego ryzyka. Ostatecznie TAVR z SAPIEN 3 może pomóc złagodzić ciężką, objawową AS jako mniej inwazyjna alternatywa dla operacji na otwartym sercu, co jest szczególnie ważne biorąc pod uwagę fakt, że wiek większości pacjentów wynosi ponad 75 lat. Dane pokazują, że pacjenci, którzy przeszli TAVR zamiast operacji mają lepsze wyniki jednorocznej obserwacji względem śmiertelności i wystąpienia udaru mózgu.
"Naszym następnym krokiem będzie zbadanie, czy TAVR z SAPIEN 3 jest najlepszym rozwiązaniem dla pacjentów niskiego ryzyka, które mogłyby doprowadzić do nowego schematu leczenia u wszystkich pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej" mówią badacze.
Więcej: sciencedaily.com
Komentarze
[ z 2]
Bardzo ciekawe badanie, które może wnieść wiele dobrego do sposobu podejmowanego leczenia inwazyjnego u pacjentów ze zwężeniem zastawki serca. Co więcej, po raz pierwszy czytam, aby możliwe było wykonanie zabiegu naprawy wadliwej zastawki bez usuwania zastawki własnej pacjenta. W dodatku mówimy tutaj o leczeniu zastawek w stenozie aortalnej, co tym bardziej wydaje się być dla mnie zaskakującymi wynikami. Nie mniej jednak uważam, że tym lepiej, iż dokonano badania nad skutecznością nowych metod leczenia dzięki czemu w przyszłości zyskamy ścisłe wytyczne co do rodzaju wdrażanej interwencji w zależności od stopnia ryzyka związanego z chorobami towarzyszącymi u leczonego pacjenta. Wciąż pozostaje dylematem jakie leczenie wdrażać, czy bardziej pewne, ale mocno inwazyjne leczenie operacyjne czy raczej skupić się na bezpieczeństwie i dokonać naprawy metodą przez skórną, ryzykując jednak konieczność powtórzenia zabiegu w przyszłości w przypadku, gdyby interwencja mniej inwazyjna nie okazała się wystarczająco skuteczną lub gdyby rezultaty zabiegu przestały być zauważalne z upływem czasu. Chociaż możliwości leczenia inwazyjnego i możliwości ostrych interwencji kardiochirurgicznych znacznie postąpiły na przód w ostatnim dziesięcioleciu, to jednak mam wrażenie, że wciąż jeszcze wiele jest do zrobienia, wiele do odkrycia i jeszcze znacznie można by ulepszyć możliwości leczenia, zwiększając tym samym szanse pacjentów z chorobami kardiologicznymi na dłuższe życie w lepszej kondycji fizycznej i lepszym zdrowiu. Ważne, aby nie ustępować w działaniach i wciąż motywować naukowców i lekarzy praktyków zajmujących się pracą kliniczną do poznawania nowych metod leczniczych, rozwijania swojej wiedzy i umiejętności, korzystania z dorobków pracy zachodnich lekarzy (z lepiej finansowanych ośrodków o większych możliwościach wynikających chociażby z tego faktu i dostępu do najnowocześniejszych technologi) i wdrażania nowych metod w praktyce dla dobra społeczeństwa, a przede wszystkich samych pacjentów dotkniętych problemem.
Pomimo utrudnień związanych z pandemią, pojawiły się nowe leki, a te, które są znane od kilku lat, stały się bardziej dostępne. Umożliwiają one przeprowadzenie skuteczniejszej terapii u pacjentów, którym zagraża amputacja. Powikłania naczyniowe, zakrzepowe u chorych covidowych są dużym problem klinicznym, a ich ryzyko jest większe niż u chorych niecovidowych. Ryzyko zmian zakrzepowych wiąże się z trwającym aktywnym zakażeniem wirusem COVID-19 i prawdopodobnie koronawirus ma wpływ na mobilizację układu krzepnięcia. Znalezienie mechanizmów odpowiadających za zwiększone ryzyko zakrzepicy u pacjentów z Covid-19 prawdopodobnie ułatwi wiedza dotycząca powstawania zakrzepicy u pacjentów niecovidowych. Zakrzep w naczyniu żylnym czy w tętniczym powstaje u pacjentów niecovidowych w warunkach wysokiej temperatury i odwodnienia chorego, gdy zagęszczenie krwi samo w sobie może prowadzić do tworzenia zakrzepów. W układzie żylnym obserwujemy zakrzepicę także u chorych, którzy są unieruchomieni przez 24 godziny. Pacjenci covidowi narażeni na zwiększone ryzyko zakrzepicy to m.in. chorzy z zapaleniem płuc, bardzo często z niewydolnością oddechową, co w znaczącym stopniu powoduje, że rokowanie działań chirurgicznych u tych pacjentów jest gorsze niż w podstawowej grupie pacjentów, u których nie doszło do infekcji. Stąd obserwowany u tych pacjentów niestety wysoki odsetek amputacji kończyn w przebiegu leczenia niekorzystnych zmian zakrzepowych. W przebiegu zakrzepicy tętniczej u chorego niecovidowego do amputacji kończyn dochodzi w około 10-20 procent przypadków, natomiast u pacjentów z COVID-19 poziom amputacji sięga 80 procent. Również śmiertelność jest drastycznie większa u pacjentów covidowych przy dodatkowych działaniach, zwłaszcza chirurgicznych, niż u pacjentów niecovidowych.Polscy specjaliści z Instytutu Podstawowych Problemów Techniki PAN pracują nad biodegradowalnym stentem zewnętrznym wykorzystywanym w pomostowaniu tętnic wieńcowych (tzw. bypassach). Polimerowy stent zewnątrznaczyniowy ma zadanie znacznie poprawić skuteczność przeprowadzonej operacji wszczepienia bypassów. Biodegradowalny stent zewnętrzny ogranicza naprężenie ścian pomostu żylnego poprzez jednakowego wzmocnienie na całej jego długości. Dzięki zastosowaniu stentu będzie można kierować przebudową wszczepionej żyły w stronę niemalże nowej tętnicy. W ten sposób pomost dłużej zachowa swoją drożność i będzie posiadał właściwości tętnicy, czyli m.in. będzie odporny na wysokie ciśnienie. Tętniak aorty najczęściej występuje poniżej tętnic nerkowych. To tak zwany tętniak podnerkowy i jest stosunkowo łatwy do leczenia metodą wewnątrznaczyniową. Wystarczy wszczepić do niego protezę zastępującą aortę i tętnice biodrowe. Proteza ta to tzw. stent-graft - metalowy szkielet pokryty materiałem tworzącym rurę, która „tapetuje” od wewnątrz nieprawidłową aortę i zapewnia jej wzmocnienie. Taki zabieg jest wykonywany standardowo we wszystkich ośrodkach chirurgii naczyniowej i jest refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Istnieje także tętniak piersiowo-brzuszny. Od kilkunastu lat rozwijają się metody wewnątrznaczyniowego leczenia tej choroby. Wszczepiane są specjalne stent-grafty z perforacjami na naczynia trzewne i nerkowe (tak zwane fenestracje) lub rękawki łączące protezę ze wspomnianymi naczyniami. Stent-grafty takie projektuje się na podstawie tomografii komputerowej. Robią to specjalne centra projektowe (niestety poza granicami Polski, np. w Wielkiej Brytanii) i wykonują na zamówienie w specjalnych pracowniach (również nie w Polsce). W efekcie czas oczekiwania na przygotowanie protezy może czasem przekroczyć 3 miesiące, a cena leczenia taką protezą przekracza czasem 200 000 złotych, co przy ograniczonym budżetowaniu utrudnia lub wręcz uniemożliwia leczenie innych chorych. Żylaki miednicy może mieć nawet 4 milionów kobiet w Polsce, szczególnie tych, które urodziły dwoje dzieci i więcej. Zespół przekrwienia żylnego miednicy u kobiet określany w potocznym języku mianem wspomnianym żylaków miednicy to problem zdrowotny, który rozwija się podobnie jak żylaki kończyn dolnych. To co je różni to m.in. inna lokalizacja, inne objawy i sposób powstania, ale w obu przypadkach problem leżący u podstawy tego schorzenia jest bardzo podobny ponieważ żyły, które odprowadzają krew w kierunku serca, nie działają prawidłowo.Złotym standardem diagnostycznym jest badanie USG Doppler. Z uwagi na to, że problem żylaków miednicy i kończyn dolnych współistnieje, często podczas rutynowego badania żylaków kończyn dolnych, pytania pomocnicze dotyczące objawów pozwalają na zdiagnozowanie również żylaków miednicy. Żylaki miednicy w zaawansowanym stanie powodują u pacjentek silny ból. Odpowiednia diagnoza pozwala szybko wdrożyć leczenie i przywracić kobietom komfort życia. Głównymi formami terapii są farmakoterapia i fizjoterapia uroginekologiczna. Stosowane razem dają zauważalną poprawę, a czasami nawet eliminują problem. U pacjentek w zaawansowanych stanach przeprowadza się zabieg embolizacji wewnątrznaczyniowej, którego skuteczność ocenia się na 85 procent. Polega on na wprowadzeniu przez żyłę udową koszulki naczyniowej, a następnie wprowadzeniu cewnika do zmienionej chorobowo żyły. Przez cewnik lekarz wprowadza do żył na zmianę piankę i spirale embolizacyjne, dzięki czemu chore naczynie zostaje zamknięte, a krew przepływa inną, prawidłową drogą. W chorobie żylakowej kluczowe znaczenie ma odpowiednio wczesne wykrycie rozwijającej się niewydolności żylnej oraz wprowadzenie wczesnych działań profilaktycznych. Choroba ma przebieg postępujący, dlatego zwłoka w rozpoczęciu odpowiednich działań profilaktycznych wiąże się ze stopniowym powiększaniem zmian żylakowych prowadząc w skrajnych przypadkach do ich pęknięcia oraz krwotoku. W profilaktyce choroby żylakowej w pierwszej kolejności stosowane są nieinwazyjne metody niefarmakologiczne, czyli modyfikacja stylu życia. Kluczowe znaczenie ma zwiększenie aktywności fizycznej, ponieważ tylko pracujące mięśnie nóg są w stanie przesuwać strumień krwi z żył w stronę serca. Podczas biernego siedzenia lub stania, krew zalega w naczyniach. A przy rozwiniętej chorobie nawet cofa się grawitacyjnie w kierunku stóp zwiększając obrzęki i napędzając rozwój choroby. Korzystnie działają zwłaszcza: intensywny chód, bieganie, pływanie oraz jazda na rowerze. Zalecany dzienny poziom aktywności to godzina intensywnego wysiłku, chociaż wytyczne w tej kwestii cały czas się zmieniają. Polska, z wielu powodów, należy do grupy państw, w których opieka nad pacjentem zagrożonym amputacją kończyny, jest niewystarczająca. W krajach Europy Zachodniej, takich jak Dania, Holandia czy Belgia, amputację przeprowadza się u 1-2 procent osób na 100 000 mieszkańców, a w Polsce u 8-10 procent w zależności od roku. W naszym kraju amputacje kończyn dolnych przeprowadza się nawet 7 razy częściej niż na przykład w Holandii. U podstaw tej sytuacji leży późna diagnostyka miażdżycy i cukrzycy. Jak podkreślają angiolodzy, w przypadku 90% chorych wczesna profilaktyka skutecznie mogłaby zapobiec takim dramatom. Polska jest jedynym krajem Unii Europejskiej, w którym liczba amputacji wzrasta. Wiążą się one z wysokimi kosztami, które wynikają nie tylko z konieczności protezowania i rehabilitacji tych pacjentów. Chodzi również o koszty społeczne. Profesor wyjaśniała, że główną przyczyną amputacji jest miażdżyca, szczególnie gdy połączona jest z cukrzycą. Inne czynniki ryzyka to wiek, zaburzenia lipidowe, palenie papierosów czy nadciśnienie tętnicze. Jeżeli pacjent trafi do specjalisty dostatecznie wcześnie, to zastosowanie prewencji w porę daje bardzo dobre efekty. Zmiana stylu życia, odpowiednia farmakoterapia i trening marszowy mogłyby w zdecydowanej większości prowadzić do skutecznego wyleczenia. Wówczas tylko 10% chorych korzystałoby z leczenia inwazyjnego. Zastosowanie we właściwym czasie profilaktyki prewencji pozwala na osiągnięcie dobrych efektów. Dlatego angiolodzy zwracają uwagę na konieczność wczesnego wykrywanie zagrożeń, jakim jest miażdżyca i cukrzyca. By tak się stało, konieczne jest wprowadzenie badań profilaktycznych u pacjentów z czynnikami ryzyka miażdżycowego i każdego chorego powyżej 70. roku życia. Utworzenie odpowiedniej sieci specjalistycznych ośrodków angiologicznych oraz wprowadzenie nowoczesnych rozwiązań daje możliwość na uratowanie nawet 30-40 procent kończyn przed amputacją. Jest to możliwe do zrealizowania w naszym kraju. Tego typu nowoczesne technologie są już dostępne. Połączenie leczenia farmakologicznego i terapii z zakresu medycyny fizykalnej, w tym miejscowe stosowanie ozonu, hiperbarii, laseroterapii niskoenergetycznej i zmiennych pól magnetycznych, przynosi wymierne korzyści zdrowotne.